咽頭切除後の食事と嚥下リハビリの注意点

咽頭切除後の食事と嚥下管理で知っておくべきこと

咽頭切除後の患者さんに「普通食は禁止」と思い込んでいると、実は術後6ヶ月以降に約40%の患者が経口摂取に移行できる事実を見落とし、不要な栄養管理の長期化でQOLを大幅に損なわせてしまいます。

咽頭切除後の嚥下機能の変化と食事への影響

咽頭切除術（咽頭喉頭切除術を含む）を受けた患者さんでは、嚥下に関わる筋群や神経が部分的、または広範囲に切除されます。その結果、嚥下の「咽頭期」に大きな障害が生じます。

咽頭期とは、食塊が咽頭を通過して食道に送り込まれる段階のことです。この段階では、軟口蓋の挙上・咽頭壁の収縮・喉頭蓋の閉鎖が連動して誤嚥を防ぎます。切除によってこの協調運動が崩れると、食物や液体が気道に流入する誤嚥が起こりやすくなります。

重要なのは、切除範囲によってリスクのプロファイルが異なることです。たとえば下咽頭部分切除では嚥下機能がある程度温存されますが、下咽頭全摘・喉頭合併切除では経口摂取の再開まで平均3〜6ヶ月を要するとされています。

つまり「術式を確認してから食支援の計画を立てる」が基本です。

歯科医従事者として術後の診療に関わる際、カルテや紹介状に記載された術式の確認を怠ると、誤嚥リスクを過小評価または過大評価することにつながります。これは患者さんの回復を遅らせることにも直結します。

咽頭切除後の食形態の選び方と嚥下調整食の基準

術後の食事再開においては、「嚥下調整食分類2021」（日本摂食嚥下リハビリテーション学会）が全国的な基準として使われています。これはコード0〜4の5段階で食形態を規定したものです。

コードの概略は以下のとおりです。

• コード0（嚥下訓練食）：とろとろのゼリー状。嚥下機能の最低限の確認用。
• コード1（嚥下調整食1）：均一なゼリー・プリン状。凝集性が高く残留しにくい。
• コード2（嚥下調整食2）：ミキサー食・スムーズなペースト状。
• コード3（嚥下調整食3）：やわらか食。舌でつぶせる硬さ。
• コード4（軟菜食）：箸やスプーンでくずせる程度の硬さ。

咽頭切除後の患者では、コード1〜2から開始するケースが多く見られます。これは「飲み込む力があるかどうか」よりも、「誤嚥した場合のリスクを最小化できるか」という観点で選択されます。

意外ですね。

実は液体（水・お茶）は、粒子が小さくコード1のゼリーよりも誤嚥しやすいケースがあります。そのため術後早期はとろみ剤を使用した増粘飲料を用いることが多く、とろみの濃度は「中間のとろみ（スプーンで線が描けるくらい）」が目安とされています。

参考：日本摂食嚥下リハビリテーション学会による嚥下調整食分類についての情報は以下から確認できます。

日本摂食嚥下リハビリテーション学会 嚥下調整食分類2021（学会公式PDF）

咽頭切除後の食事における口腔ケアと歯科の役割

歯科医従事者が咽頭切除後患者に関わる場面は、主に周術期口腔機能管理と術後の口腔衛生管理の2つです。

周術期口腔機能管理は、手術前後に歯科が介入して口腔内の感染源を除去し、術後合併症（とりわけ誤嚥性肺炎）のリスクを下げる取り組みです。2012年に診療報酬に収載されて以来、がん治療との連携における歯科の役割は明確に拡大しています。

これは使えそうです。

特に術後の誤嚥性肺炎は、口腔内細菌叢の状態と強い相関があります。ある研究では、周術期に専門的な口腔ケアを受けた患者群では肺炎発症率が約50%低下したというデータも報告されています。

術後の口腔ケアでは、以下の点に注意が必要です。

• 🦷 術後創部（縫合部・移植皮弁）への直接的な刺激を避ける
• 💧 粘膜の乾燥が著しいため、保湿剤（口腔内用ジェル）の積極的な活用が有効
• 🔬 唾液分泌の低下に伴い、プラーク・口腔カンジダのリスクが増大する
• 📋 全身状態・栄養状態（低栄養は創傷治癒を遅延させる）を常に把握する

また、放射線治療と咽頭切除を組み合わせた場合、放射線性口腔粘膜炎・放射線性骨壊死のリスクが加わります。この場合の口腔ケアはさらに慎重な対応が必要です。口腔ケアの手技・用具の選択は担当医・言語聴覚士と連携して決定するのが原則です。

咽頭切除後の食事再開に向けた嚥下リハビリの実際

嚥下リハビリテーションは、間接訓練（食物を使わない機能訓練）と直接訓練（実際に食物を使う訓練）の2本立てで進められます。

間接訓練として代表的なものには以下があります。

• 🏋️ 舌圧訓練（舌の筋力強化）：舌接触補助床（PAP）を使う場合も
• 😮 バルーン法：食道入口部の拡張を目的とした手技
• 🧘 メンデルゾーン手技：喉頭挙上を意識的に延長させる訓練
• 💪 シャキア訓練：舌骨上筋群の筋力強化を目的とした頭部挙上訓練

直接訓練では、実際の食形態・体位・一口量を細かく調整しながら安全な経口摂取を目指します。体位については、「頸部前屈位（顎を引いた姿勢）」が多くの患者で誤嚥を軽減することが知られています。

嚥下リハが原則です。

ただし、すべての患者が訓練で経口摂取を回復できるわけではありません。代替栄養（胃瘻・経鼻胃管）との併用や、長期的な代替栄養への移行を検討するケースも存在します。

患者さんや家族の「食べたい」という意欲は、リハビリの大きな原動力になります。同時に、誤嚥性肺炎のリスクと「食の喜び」のどちらを優先するか、インフォームドコンセントに基づいた意思決定支援が重要です。歯科医従事者は口腔機能の側面からこの意思決定に貢献できる立場にあります。

歯科医従事者が見落としがちな咽頭切除後の栄養管理と連携のポイント

咽頭切除後は、経口摂取量の低下と体内の炎症・手術侵襲により、低栄養状態に陥りやすい時期が続きます。BMIや体重変化だけでなく、血清アルブミン値（3.5g/dL未満で低栄養のサイン）や握力（男性26kg未満、女性18kg未満がサルコペニアの基準）も重要な指標です。

意外に思われますが、口腔機能の低下が栄養状態に直接影響するというデータは非常に多く蓄積されています。義歯の不適合や口腔乾燥で咀嚼力が低下すると、摂取エネルギー量が1日あたり200〜400kcal低下するという報告もあります。これは体重にして月1kg近い影響に相当します。

痛いですね。

歯科医従事者として押さえておきたい連携ポイントを整理します。

連携先	共有すべき情報	歯科の役割
耳鼻咽喉科・頭頸部外科	術式・創部の状態・放射線治療歴	口腔ケア計画の立案・感染リスク評価
言語聴覚士（ST）	嚥下評価結果・食形態の段階	口腔機能訓練・舌圧測定
管理栄養士	摂取エネルギー・栄養状態	義歯調整・咀嚼機能の改善支援
看護師	口腔内の日常管理状況	口腔ケア指導・用具の選定

多職種連携が条件です。

病院内であれば栄養サポートチーム（NST）への参加も有効です。NSTに歯科が加わることで、義歯管理や口腔機能の観点から栄養管理計画に貢献できます。在宅移行後も、訪問歯科診療という形で継続的な口腔管理を提供できる体制を整えることが、患者さんの長期的なQOL向上につながります。

参考：周術期口腔機能管理の詳細は厚生労働省の資料でも確認できます。

厚生労働省 医療の質の評価・公表等推進事業（口腔管理関連）