嚥下訓練法まとめ｜間接・直接訓練の種類と選び方

嚥下訓練法まとめ｜間接・直接訓練の種類と選び方

口腔ケアだけでは、誤嚥性肺炎のリスクを4割しか下げられません。

歯科情報

嚥下訓練法の前提：摂食嚥下の5期モデルをおさらい

嚥下訓練法を正しく選ぶには、まず「食べる行為がどの段階で崩れているか」を把握することが前提になります。摂食嚥下のプロセスは「5期モデル」として整理されており、①先行期（認知期）・②準備期（咀嚼期）・③口腔期・④咽頭期・⑤食道期の5段階に分けられます。

先行期は食べ物を目で見て認識し、口に運ぶまでの段階です。準備期は口に取り込んだ食物を咀嚼して食塊を形成する段階、口腔期は舌が食塊を咽頭に送り込む段階になります。そして咽頭期はわずか約0.5秒という短時間に、嚥下反射によって食塊が食道入口部へ通過する段階です。食道期は食道の蠕動運動により胃へ送られる段階です。

この5期のうち、歯科従事者が特にかかわりの深いのは先行期から口腔期です。ただし、近年は「プロセスモデル」という考え方も普及しており、咀嚼中から食塊の一部が咽頭へ移送されるという連続的な動きも重視されています。

どのステージに障害があるかで、適切な訓練法が変わります。この前提を把握してから、以降の訓練法の解説を読むとより理解が深まります。

日本摂食嚥下リハビリテーション学会が公表している「訓練法のまとめ（2014版）」は、エビデンスをもとに主要な訓練法を整理した信頼性の高いガイドラインです。

訓練法のまとめ（2014版）- 日本摂食嚥下リハビリテーション学会（PDF）

嚥下訓練法の種類まとめ：間接訓練（基礎訓練）の代表手技

間接訓練は食べ物を一切使わずに行う訓練で、基礎訓練とも呼ばれます。誤嚥リスクが高く直接訓練を始められない患者さんや、食前の準備運動として広く活用されます。歯科衛生士が日常の口腔ケアの流れの中で実施しやすい手技が多いのも特徴です。

🦷 間接訓練の代表的な手技一覧

| 訓練名 | 主な目的 | 主な対象 |
|---|---|---|
| 嚥下体操（藤島式） | 嚥下筋群のリラクゼーション・覚醒促進 | 高齢者全般・軽症嚥下障害 |
| パタカラ体操（発音訓練） | 口唇・舌・咽頭の運動機能向上 | 準備期・口腔期に障害がある全般 |
| 舌抵抗訓練 | 舌筋力の強化・食塊送り込み改善 | 廃用・術後など舌筋力低下例 |
| のどのアイスマッサージ（冷圧刺激） | 嚥下反射の惹起・促通 | 嚥下反射遅延のある患者 |
| 頭部挙上訓練（シャキア法） | 喉頭挙上筋強化・食道入口部開大 | 食道入口部開大不全例 |
| メンデルソン手技 | 喉頭挙上量の拡大と挙上持続時間延長 | 喉頭挙上不全・食道開大不全 |
| 開口訓練（舌骨上筋群強化） | 舌骨挙上・食道入口部開大の改善 | 脳血管疾患・高齢者全般 |
| ブローイング訓練 | 口唇閉鎖力・鼻咽腔閉鎖機能改善 | 鼻から空気が漏れる患者 |
| Kポイント刺激法 | 開口・嚥下反射の誘発 | 開口困難・嚥下反射低下例 |

嚥下体操（藤島式）は最も汎用性が高く、パ・タ・カ・ラの発音を含む約10種類の動作をセットで行います。毎食前の1〜2分を目安に、デイサービスや病棟での集団実施にも向いています。

冷圧刺激（のどのアイスマッサージ）は、凍らせた綿棒に少量の水をつけ、軟口蓋や舌根部を軽く2〜3回刺激した後すぐに空嚥下を促す方法です。温度刺激・触圧刺激・化学刺激の3つの相乗効果で嚥下反射が誘発されやすくなります。使用頻度の高い手技の一つです。

間接訓練は安全性が高いのが原則ですが、舌の訓練時には唾液分泌が増え、むせや誤嚥を引き起こす場合もあります。患者さんの状態を確認しながら実施することが基本です。

健康長寿ネット（公益財団法人長寿科学振興財団）による基礎訓練の詳細解説は、各手技の手順をわかりやすくまとめています。

嚥下障害のリハビリテーション（基礎訓練）｜健康長寿ネット

嚥下訓練法の種類まとめ：直接訓練（摂食訓練）の代表手技

直接訓練は実際に食べ物や水を使って行う訓練で、摂食訓練とも呼ばれます。誤嚥や窒息のリスクが伴うため、嚥下機能評価（VF検査やVE検査）を経て、安全に実施できると判断された患者さんに行います。医師の指示のもと、ST（言語聴覚士）や歯科医師・歯科衛生士がチームで対応する場面が多いです。

🍽️ 直接訓練の代表的な手技・代償法一覧

| 訓練名 | 主な目的・特徴 |
|---|---|
| Chin-down（頭部屈曲位） | 頸部を前屈させ、誤嚥を防ぐ姿勢代償法 |
| 頸部回旋（横向き嚥下） | 患側を向いて健側咽頭に食塊を誘導 |
| 息こらえ嚥下（声門閉鎖嚥下） | 嚥下前に息を止めて声門を閉じ、誤嚥を防ぐ |
| 交互嚥下 | 固形物と水分を交互に摂取して咽頭残留を減らす |
| 一口量の調整 | 多すぎず少なすぎない適切な一口量に調整 |
| 食品調整（とろみ付与など） | 飲み込みやすい物性に変更して誤嚥リスクを低減 |
| 複数回嚥下（反復嚥下） | 1回の嚥下後に追加の空嚥下を行い残留物を除去 |
| 嚥下の意識化 | ゆっくり意識的に嚥下させる認知的代償法 |

Chin-down（頭部前屈位）は、顎を引いた姿勢をとることで咽頭後壁と喉頭蓋の距離が縮まり、誤嚥を防ぐ代償法です。特別な器具が不要で即座に試みられるため、臨床現場での使用頻度が高い方法です。

息こらえ嚥下は「嚥下前に鼻から息を吸い、息止めをしながら嚥下し、直後にハッと強く息を吐く」一連の流れで行います。声門を積極的に閉じることで気道への食物侵入を防ぐ原理です。心肺機能が低下している患者さんへの適用には注意が必要です。

直接訓練が原則です。必ず事前評価を行い、1人では実施させない環境づくりが求められます。

嚥下訓練法の選択ポイント：シャキア法・メンデルソン手技の使い分け

臨床で迷いやすいのが、シャキア法（頭部挙上訓練）とメンデルソン手技の使い分けです。どちらも食道入口部の開大を目的としていますが、アプローチと対象患者が異なります。

シャキア法は仰臥位（あおむけ）の状態で、肩を床につけたまま頭だけを上げてつま先を見る動作です。1分間の持続的頭部挙上→1分休憩を3セット、次いで頭を30回上げ下げする反復運動を1日3回・6週間継続するのが原法です。ちょうどプランクのような継続的な筋力トレーニングのイメージで、喉頭挙上に関わる舌骨上筋群を鍛えます。食道入口部に食塊が通りにくい（下咽頭残留がある）患者さんに有効です。

一方、メンデルソン手技は嚥下反射が起きた瞬間に喉頭を最高点でキープする訓練で、術者が甲状軟骨に手を添えて補助することもあります。喉頭挙上そのものを患者が自分で感じ、コントロールする「感覚の学習」に近い訓練です。短期的な食道開大改善に向いていると言われています。

シャキア法は高負荷な筋力トレーニングなので、頸椎疾患・心肺機能低下の患者には禁忌です。6週間という長期継続が必要な点も、患者への説明と動機づけで対応が必要なポイントになります。

⚠️ 両手技を選ぶ目安の比較

| 項目 | シャキア法 | メンデルソン手技 |
|---|---|---|
| 主な目的 | 舌骨上筋群の筋力強化 | 喉頭挙上量と持続時間の延長 |
| 実施姿勢 | 仰臥位 | 座位・食事中 |
| 継続期間 | 6週間が目安 | 毎食時に随時実施 |
| 負荷の高さ | 高め（頸部・腹筋に負荷） | 比較的低い |
| 禁忌 | 頸椎疾患・心肺機能低下 | 意識障害・指示従えない例 |

これらの訓練は原則として単独で使うのではなく、他の間接訓練や直接訓練と組み合わせて包括的に実施することが推奨されています。

シャキア法の研究背景や禁忌について詳しくまとめられているリハビリ専門サイトの解説は、現場での適用判断に役立ちます。

誰でもわかる口腔ケア・嚥下リハ｜頭部挙上訓練・Kポイント刺激の解説

嚥下訓練法と口腔ケアの関係：歯科従事者の独自視点

口腔ケアは嚥下訓練の「補助的な手段」と位置づけられることが多いですが、実際は嚥下訓練と同等かそれ以上のインパクトを持ちます。これは歯科従事者が持っておくべき重要な認識です。

米山武義らの研究（日本歯科医学会誌2001年）では、介護施設入所者に対して「専門的口腔ケアあり」と「なし」のグループを比較した結果、口腔ケア実施グループの誤嚥性肺炎発症率が39%低下し、死亡率も約53%低かったという結果が得られています。これは100人の施設入所者がいれば、定期的な口腔ケアだけで約40人分の誤嚥性肺炎発症を防げる計算になる非常に大きな数字です。

つまり嚥下訓練と口腔ケアは「どちらか一方」ではありません。口腔内の細菌数を減らし、仮に誤嚥が起きても肺炎に発展しにくい環境をつくることと、嚥下機能そのものを向上させる訓練の両方が必要です。

歯科衛生士が担う口腔ケアには、嚥下体操の指導・定期的な口腔清掃・嚥下前の口腔内刺激（アイスマッサージ等）が含まれます。これらは嚥下機能訓練の一部として機能します。この「嚥下訓練と口腔ケアを一体で提供できる」点こそ、歯科従事者が摂食嚥下チームの中で果たせる独自の強みです。

嚥下訓練の担い手として歯科衛生士の役割が拡大している背景には、こうした口腔ケアと嚥下機能の密接な関係があります。嚥下トレーナー資格のような専門認定の取得が、スキルアップとチーム医療での信頼獲得につながる場面も増えています。

✅ 歯科従事者が嚥下支援で担える役割

- 食前の嚥下体操・パタカラ体操の指導と実施補助
- のどのアイスマッサージ・冷圧刺激の実施
- 口腔内の清掃と乾燥予防（嚥下反射のしきい値に影響）
- 口唇・舌・頬のマッサージと運動指導
- Kポイント刺激による開口・嚥下反射誘発
- 義歯の適合確認（咀嚼・準備期の機能維持）
- ST・医師・管理栄養士との連携・情報共有

口腔ケアが嚥下性肺炎をどう防ぐかについて、エビデンスをわかりやすく解説した日本訪問歯科協会のページは、患者説明にも応用できる内容です。

肺炎予防と口腔ケア｜日本訪問歯科協会

嚥下訓練法まとめ：現場での使い方と注意点

嚥下訓練法を正しく現場に落とし込むには、「評価→訓練法選択→実施→再評価」という流れを意識することが重要です。訓練法の種類を知っているだけでは不十分です。

まず訓練を始める前に、嚥下機能の評価が必要です。反復唾液嚥下テスト（RSST）・改訂水飲みテスト（MWST）・フードテスト（FT）などのスクリーニングを経て、疑わしい場合はVF検査（嚥下造影）やVE検査（嚥下内視鏡）で詳細評価を行います。問題のある嚥下ステージが特定されて初めて、どの訓練法を選ぶかが決まります。

嚥下訓練法の選択には禁忌に注意が必要です。頸椎症のある患者には頸部の回旋や後屈を含む訓練を控えます。心肺機能が低下している患者には高負荷なシャキア法を慎重に判断します。意識が清明でない患者には複雑な手技を指示できません。「状態に合った訓練」が原則です。

訓練の継続と記録も実は大切なポイントになります。たとえばシャキア法なら6週間の継続が有効性の根拠となっています。数回実施して「効果がない」と判断するのは早計で、経過観察と評価の記録が不可欠です。

📝 嚥下訓練を実施する際のチェックリスト

- 嚥下機能評価（スクリーニング）は実施済みか
- 担当医師の指示のもと計画されているか
- 禁忌事項（頸椎疾患・心肺機能など）を確認したか
- 誤嚥・窒息時の対応（吸引器の準備など）は整っているか
- 訓練内容・回数・結果を記録しているか
- 定期的な再評価と訓練内容の見直しを行っているか
- 多職種（ST・看護師・管理栄養士）と情報共有しているか

訓練記録と再評価が鍵です。歯科衛生士が口腔ケアの記録とともに嚥下訓練の実施状況を残すことで、チーム全体での継続的な管理につながります。日常的な訪問歯科や外来での口腔管理の場面に、嚥下訓練の視点を組み込むことが、患者の食べる機能を長く守ることにつながります。

栃木県歯科医師会が作成した摂食嚥下指導マニュアルは、歯科従事者向けに手技のやり方・禁忌・記録方法を実践的にまとめた参考資料です。

摂食嚥下指導マニュアル｜栃木県歯科医師会（PDF）

歯科衛生士のための摂食嚥下リハビリテーション　第2版