嚥下機能評価と看護の連携で誤嚥を防ぐ実践的アプローチ

嚥下機能評価と看護が担う役割の全体像

嚥下機能評価は「言語聴覚士（ST）が実施するもの」と思い込んでいると、評価機会を逃して誤嚥性肺炎のリスクを高めてしまいます。

嚥下機能評価とは何か：5期モデルと看護の接点

摂食嚥下は「先行期・準備期・口腔期・咽頭期・食道期」の5段階で構成されています。 このうち看護師が日常観察で直接アセスメントできるのは、主に先行期（食物の認知）から咽頭期（むせの有無・嗄声）にかけてです。 knowledge.nurse-senka(https://knowledge.nurse-senka.jp/500325)

先行期では認知症や意識障害による食欲低下・食物認知の低下がみられます。準備期では咀嚼力の低下、口腔乾燥が問題になります。そして咽頭期での誤嚥こそが、誤嚥性肺炎に直結するため最も注意が必要です。 knowledge.nurse-senka(https://knowledge.nurse-senka.jp/500325)

看護師が「むせた・むせなかった」だけで評価を終えるのは危険です。不顕性誤嚥（silent aspiration）は自覚症状がなく、見た目にはむせません。食後の声質の変化（湿性嗄声）や発熱、胸部X線所見と組み合わせた多角的なアセスメントが原則です。 knowledge.nurse-senka(https://knowledge.nurse-senka.jp/500325)

嚥下機能評価のスクリーニング：RSST・MWST・フードテストの実施手順

ベッドサイドで実施できる代表的なスクリーニング検査は3種類あります。 道具がほぼ不要なため、看護師が一次評価として実施しやすいのが特徴です。これは使えそうです。 tyojyu.or(https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/shokuji-eiyo-kokucare/h31-3-1-3.html)

反復唾液嚥下テスト（RSST）は最も簡便です。 tyojyu.or(https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/shokuji-eiyo-kokucare/h31-3-1-3.html)

- 人差し指で舌骨、中指で喉頭隆起を触知した状態で空嚥下を指示する
- 30秒間で嚥下回数を計測する
- 3回未満で「嚥下障害の可能性あり」と判定する

高齢者では30秒3回が基準です。 ただし、認知機能が低下して口頭指示に従えない患者には適用しません。 knowledge.nurse-senka(https://knowledge.nurse-senka.jp/500325)

改訂水飲みテスト（MWST）は冷水3mLを口腔底に注いで評価します。 スコアは1〜5点で、4点以上の場合は最大2回繰り返し、最も低いスコアを採用します。重要なのは「口腔底」に水を注ぐ点で、舌背に注ぐと咽頭に直接流入するリスクがあります。 tyojyu.or(https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/shokuji-eiyo-kokucare/h31-3-1-3.html)

フードテスト（FT）はティースプーン1杯（約4g）のプリンを使います。 嚥下後の口腔内残留の位置・量を確認し、咽頭期に加えて口腔期の食塊形成能も評価できます。これら3つを組み合わせると、単体評価より精度が上がります。 tyojyu.or(https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/shokuji-eiyo-kokucare/h31-3-1-3.html)

精密検査（VF・VE）と看護師の関わり：検査前後のケアが結果を左右する

スクリーニングで異常が疑われたら、精密検査として嚥下造影検査（VF）か嚥下内視鏡検査（VE）が実施されます。 VFは嚥下機能評価のゴールドスタンダードとされていますが、被曝を伴い、大型X線装置のある施設でしか実施できません。 tyojyu.or(https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/shokuji-eiyo-kokucare/h31-3-1-3.html)

VEはファイバースコープを鼻腔から挿入する検査で、被曝がなくベッドサイドや在宅でも実施できる点が強みです。 通常の食事を検査食として使えるため、実際の摂食状況に近い評価が可能です。 tyojyu.or(https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/shokuji-eiyo-kokucare/h31-3-1-3.html)

| 項目 | VF（嚥下造影） | VE（嚥下内視鏡） |
|------|--------------|----------------|
| 実施場所 | 透視室のみ | ベッドサイド・在宅可 |
| 被曝 | あり | なし |
| 食品 | 造影剤混入が必要 | 通常食品でOK |
| 確認範囲 | 全期の流れを確認 | 咽頭期が中心 |
| 不快感 | 造影剤の味 | 内視鏡挿入時 |

看護師の役割は検査中の介助だけではありません。検査前には患者への目的説明と同意取得、検査後は誤嚥リスクを踏まえた食形態の変更・記録・多職種への情報共有が必要です。厳しいところですね。

嚥下機能評価後の看護計画：観察・ケア・教育の3本柱

評価結果を受けて、看護計画は「観察計画（O-P）・ケア計画（T-P）・教育計画（E-P）」の3本柱で立案します。 評価で終わらず、行動につなぐことが原則です。 knowledge.nurse-senka(https://knowledge.nurse-senka.jp/500325)

観察計画では、バイタルサイン・呼吸器症状・嚥下障害の程度（むせ・嗄声・咳込み）・食事量と食事形態・食物貯留の有無・水分摂取量・胸部X線・血液データを継続的にモニタリングします。 knowledge.nurse-senka(https://knowledge.nurse-senka.jp/500325)

ケア計画では以下が基本セットとなります。

- 食前の嚥下体操（口腔・頸部・体幹の準備運動）
- 頸部前屈位の保持（下顎挙上位は誤嚥リスクが上がる）
- 一口量の調整と嚥下確認後の次の食物提供
- 食後の頭部挙上と口腔ケアの実施
- 必要時の吸引

教育計画では患者・家族に誤嚥性肺炎のリスク、嚥下訓練の必要性、とろみの使用方法を説明します。 家族が食事介助を担う在宅ケースでは、介護力のアセスメントも並行して行います。 knowledge.nurse-senka(https://knowledge.nurse-senka.jp/500325)

歯科職と看護師の連携：口腔管理が嚥下評価精度を高める独自視点

ここは一般的な嚥下評価の解説ではあまり語られない点ですが、重要です。口腔内環境の悪化は嚥下機能評価の精度自体を下げるリスクがあります。

たとえばMWSTでは冷水3mLを口腔底に注ぎますが、口腔内に食物残渣や痰が大量に貯留している状態では評価結果が不正確になります。評価前に口腔清潔を整えることが「精度の高い評価」の条件となります。これが基本です。

また、パーキンソン病や脳血管障害を抱える患者では、抗コリン薬や一部の抗精神病薬により唾液分泌が減少します。唾液分泌低下は口腔内の自浄作用を低下させ、嚥下機能評価時に「実際より良い結果」が出るケースがあります。 内服歴の確認は観察計画に必ず含めましょう。 knowledge.nurse-senka(https://knowledge.nurse-senka.jp/500325)

摂食嚥下障害の患者ケアにおいて、多職種が情報を共有しながら動くための記録ツールとして、日本摂食嚥下リハビリテーション学会が公開している評価書式を活用することも推奨されています。 jsdr.or(https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/assessment2015-announce.pdf)

嚥下機能評価に関する詳細な評価基準と訓練法のまとめ（日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会）。
摂食嚥下障害の評価2019（日本摂食嚥下リハビリテーション学会）

高齢者における摂食・嚥下障害の評価と口腔リハビリテーションアプローチの詳細（日本歯科大学）。
第3章 摂食・嚥下障害の評価（日本歯科大学 菊谷武先生）

看護師向けの摂食嚥下障害の基礎知識・看護計画の詳細（ナース専科）。
摂食嚥下障害の看護｜原因、検査、リハビリテーション、看護計画（ナース専科）

歯科医師不在病院における看護師主体の口腔ケアと歯科衛生士連携の実践報告（J-STAGE）。

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