改訂水飲みテスト評価の正しい手順と判定基準

改訂水飲みテストの評価と正しい実施手順

4点でも誤嚥している患者が約3割いると、研究データは示しています。

改訂水飲みテストの概要と歯科での位置づけ

改訂水飲みテスト（Modified Water Swallowing Test：MWST）は、嚥下障害のスクリーニングを行うための代表的な実測法のひとつです。日本摂食嚥下リハビリテーション学会が作成した「摂食嚥下障害の評価2019」でも推奨されており、歯科領域でも広く活用されています。

もともとの水飲みテスト（窪田法）は30mlの水を一度に飲ませる方法でした。しかし、重度の嚥下障害患者に対しては誤嚥のリスクが高く使いにくいという現実がありました。そこで開発されたのが、冷水を3mlという少量に抑えたMWSTです。つまりMWSTは、従来法の安全性を大幅に改善した方法ということです。

歯科や訪問歯科の現場では、口腔機能管理・口腔ケアの一環として嚥下機能を把握することが求められます。嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）のような精密検査は医師が実施するもので、機器や実施場所の準備が必要です。一方MWSTは、シリンジと冷水さえあればベッドサイドや患者宅でも実施できる簡便さが強みです。これは使えそうですね。

歯科医師や歯科衛生士が関わる訪問診療・施設診療の現場では、摂食嚥下機能の把握が安全な口腔ケアや食支援の出発点になります。「むせがない＝安全」という思い込みは危険で、このテストの正しい理解が患者を守る第一歩となります。

参考リンク（MWSTの手技・評価基準の詳細について、日本摂食嚥下リハビリテーション学会の公式評価資料）。
摂食嚥下障害の評価2019（日本摂食嚥下リハビリテーション学会）

改訂水飲みテストの実施手順と冷水を使う理由

MWSTの実施手順は、以下のステップで進めます。

1. シリンジで冷水を3ml計量する
2. シリンジを持つ手と逆の手で、患者の舌骨と甲状軟骨の上に指を乗せる
3. 口腔底（舌の下）に冷水3mlをゆっくり注ぎ、嚥下するよう指示する
4. 嚥下を触診で確認しながら、むせ・呼吸状態の変化の有無を観察する
5. 嚥下後に「えー」と発声させ、湿性嗄声（ガラガラ声）の有無を確認する
6. 湿性嗄声がなければ、反復嚥下を30秒以内に2回追加して行わせる

ここで非常に重要な点が一つあります。水を注ぐ場所は「口腔底（舌の下）」であり、「舌根」や「舌背（舌の上面）」ではありません。舌根に直接注ぐと、水が直接咽頭に流れ込み誤嚥のリスクが一気に高まります。これは実施ミスとしてよく見られる誤りなので、必ず口腔底に注ぐことを徹底してください。基本が原則です。

では、なぜ「冷水」を使うのかご存じでしょうか。体温と温度差のある冷たい刺激を口腔底に与えることで、嚥下反射が誘発されやすくなるという生理的根拠があります。国立障害者リハビリテーションセンターの資料でも「咽頭粘膜に触れたときに嚥下反射を誘発しやすいのは少し冷たいもの」と明記されています。温水では得られない嚥下反射促進効果を利用しているのです。

また、患者の覚醒状態が不良で従命が困難な場合は、テストを「実施しない」という判断が重要です。覚醒状態が悪いまま実施すると、誤嚥リスクが逆に高まります。「できるだけ評価したい」という気持ちは理解できますが、覚醒が不良な状態での実施は禁忌に近い注意点です。厳しいところですね。

確認ポイント	内容
水を注ぐ場所	口腔底（舌根・舌背はNG）
水の量	3ml（30mlではない）
水の温度	冷水（嚥下反射促進のため）
実施前の前提	覚醒状態が良好であること
発声確認	嚥下後に「えー」と発声させ湿性嗄声を確認

改訂水飲みテストの5段階評価基準を正確に理解する

MWSTの評価は1〜5点の5段階で行い、「最も悪い結果を評点とする」というルールが適用されます。この「最低点を評点とする」という原則こそが、この検査の核心です。

評点	観察所見	判断
1点	嚥下なし、むせる and/or 呼吸切迫	❌ 問題あり
2点	嚥下あり、呼吸切迫（不顕性誤嚥の疑い）	❌ 問題あり
3点	嚥下あり、呼吸良好、むせる and/or 湿性嗄声	❌ 問題あり
4点	嚥下あり、呼吸良好、むせなし	✅ 概ね問題なし（繰り返し実施）
5点	4点に加え、反復嚥下が30秒以内に2回可能	✅ 良好

評点3以下の場合は嚥下障害が疑われ、精密検査（VF・VE）への紹介が検討されます。評点4以上の場合は、最大でさらに2回（合計3回）繰り返し、最も悪い結果を最終的な評点とします。「1回で4点が出た＝終了」という誤解が、現場で見られることがあります。これはダメです。

注意が必要なのは評点2の「呼吸切迫」です。嚥下は起きているのにむせていないというケースで、これは「不顕性誤嚥（silent aspiration）」の可能性を示唆しています。むせないから大丈夫、というわけではありません。呼吸の変化を見落とさないことが、評点2を正しく拾うカギです。

また、評点3の「湿性嗄声」の判定には、実施者の聴覚的なスキルが求められます。嚥下後に「えー」と発声させたとき、痰が絡んだようなガラガラ声が出ていれば湿性嗄声と判定します。発声確認は必須です。

参考リンク（嚥下評価の5段階基準と評価の詳細について）。
摂食嚥下機能検査 | さいたま口腔リハビリテーション歯科クリニック

MWSTが見落とす不顕性誤嚥とテストの限界

MWSTのカットオフ値を4点（3点以下を陽性）とした場合、誤嚥有無の判別における感度は0.70、特異度は0.88とされています（日本摂食嚥下リハビリテーション学会「摂食嚥下障害の評価2015」）。別の研究では、脳卒中後患者84名を対象にした調査で感度0.71・特異度0.43という報告もあります。つまり、感度が100%ではない以上、MWSTで「問題なし」と判定されても誤嚥がゼロではないということです。

これが最も重要な落とし穴です。「4点が出たから食事開始してよい」ではなく、「4点でも不顕性誤嚥の可能性は残る」という認識が必要です。意外ですね。

特に不顕性誤嚥は、むせという外から見えるサインがないまま気道に液体や食塊が侵入する状態です。高齢者の誤嚥性肺炎の多くはこの不顕性誤嚥が原因とも言われており、MWSTだけでは検出が難しいケースがあります。

• MWSTでは、嚥下反射の有無・むせ・湿性嗄声の3点を評価する。しかし、嚥下後に少量が気道に残っていても、それが患者自身の感覚閾値以下であればむせは起きない。
• 高齢者の約50%は就寝中に唾液の不顕性誤嚥を経験しているという報告もある。
• 評点2（嚥下あり・呼吸切迫）は不顕性誤嚥の可能性を示すが、観察者が呼吸変化を見落とすと陽性が陰性に化ける。

このリスクを補うためには、MWSTと他のスクリーニングを組み合わせることが有効です。特に反復唾液嚥下テスト（RSST）は感度0.98と非常に高く、MWSTと組み合わせることで精度が大幅に上がります。MWSと反復唾液嚥下テスト（RSST）の併用が条件です。嚥下機能評価は、一つのテストだけで判断しないことが基本です。

参考リンク（MWSTの感度・特異度の詳細データ、日本看護科学学会の診療ガイドライン）。
看護ケアのための摂食嚥下時の誤嚥・咽頭残留アセスメントに関する診療ガイドライン（日本看護科学学会）

歯科従事者が現場で押さえるべき実施上の注意と他テストとの組み合わせ

歯科の現場でMWSTを実施する際、見落とされやすいポイントがいくつかあります。まず実施前のチェックとして、口腔内の清潔状態の確認が不可欠です。口腔内に大量の食残や痰がある状態でテストを行うと、結果の精度が下がります。口腔ケア後にテストを行う習慣をつけることが重要です。

次に、患者の姿勢です。座位または少なくとも30〜45°以上の上体挙上が確保できていること、頭頸部が過度に後屈していないことを確認してからテストを開始してください。後屈した姿勢では咽頭の形態が変わり、誤嚥リスクが高まります。姿勢の安定が条件です。

フードテスト（FT）との組み合わせも非常に有効です。MWSTが液体（水）に対する咽頭期の評価であるのに対し、フードテストはティースプーン1杯（約4g）のプリンを使い、口腔期から咽頭期にかけての機能を評価します。嚥下障害では水よりも食物の方が安全な場合も多く、MWSTとFTを組み合わせることでより全体像が見えてきます。

• 🔍 MWSTのみで誤嚥検出をした場合：感度70%、特異度88%（日本摂食嚥下リハビリテーション学会）
• 🔍 MWSTとフードテストを組み合わせた場合：感度が向上するとの報告あり
• 🔍 3つのスクリーニング（MWST・FT・SpXP）をフローチャート化：感度は若干低下するが特異度が向上し有用なレベルに

歯科衛生士が訪問診療でMWSTを実施した後、結果に応じて歯科医師へ報告し、必要であれば言語聴覚士や医師へのリファーを検討するという流れが、患者の誤嚥性肺炎リスク管理において重要なステップになります。

また、評価ツールとして「えすてぃちゃん図解版（MWST&FTフローチャート）」などのA3判フローチャートが無料公開されており、現場での確認ツールとして活用できます。

参考リンク（MWSTとフードテストのフローチャートについて）。
改訂水飲みテスト(MWST) & 食物テスト(FT) えすてぃちゃん図解Ver.（estychan.com）

歯科従事者だからこそできるMWST評価後のアプローチ

MWSTの評価結果をどう臨床につなげるかが、歯科従事者としての本領です。これが最も大切なことですね。単に「3点以下だから精査」「4点以上だから問題なし」という機械的な運用ではなく、評価結果を日常のケアプランに組み込む視点が求められます。

評点3以下の場合、まず安全な食事形態への移行を検討します。日本摂食嚥下リハビリテーション学会の「嚥下調整食学会分類2013」に準拠した食形態（コード0〜4）の活用が参考になります。とろみ水でのテスト再実施が有効な場合もあります。

評点4・5であっても、以下の患者背景があれば慎重な対応が必要です。

• ⚠️ 脳血管疾患の既往がある（不顕性誤嚥のリスク大）
• ⚠️ パーキンソン病などの神経筋疾患がある（嚥下反射の遅延が起きやすい）
• ⚠️ 認知症がある（食事中の注意散漫・ペーシング障害が誤嚥を招く）
• ⚠️ 口腔衛生状態が不良（口腔内細菌が多ければ不顕性誤嚥から誤嚥性肺炎に直結）

特に口腔衛生状態と誤嚥性肺炎の関係は、歯科従事者が最も直接的に貢献できる領域です。口腔内の細菌量を減らすことで、不顕性誤嚥が起きても肺炎リスクを低下させられる可能性があります。MWSTの評価と口腔ケアはセットで考えるべきです。

介護保険施設での経口維持加算においても、歯科医師が摂食嚥下機能評価に関与し、多職種（看護師・管理栄養士・言語聴覚士など）と連携することが算定要件に関わります。MWSTの正確な実施と評価は、こうした多職種連携の場でも歯科の専門性を示す重要な機会となります。

参考リンク（歯科を含む多職種連携・摂食嚥下評価の手順について）。
摂食嚥下指導マニュアル（栃木県歯科医師会）