遊離皮弁と有茎皮弁の違いと口腔再建の選択基準

遊離皮弁と有茎皮弁の違いと口腔再建での使い分け

遊離皮弁が第一選択と思っているなら、あなたは30例に1例の壊死リスクを見落としています。

遊離皮弁と有茎皮弁の基本的な定義の違い

口腔癌や頭頸部腫瘍の切除後には、欠損した組織を補うための再建手術が必要になります。この再建手術において中心的な役割を担うのが「皮弁（ひべん）」です。皮弁とは、皮膚・皮下脂肪・筋肉などをひとまとまりの組織として移植に使う方法ですが、その血流の確保方法によって大きく2種類に分類されます。

**有茎皮弁（ゆうけいひべん）**は、移植する組織を一部つないだまま（血管の茎＝ペデイクルを残したまま）欠損部へ移動させる手術法です。血管を切断せずに栄養血流を維持するため、手術が比較的シンプルで確実性が高い点が最大の利点です。つまり生着が安定しているということですね。イメージとしては、蝶番のついたドアを動かすような感覚で、茎部分を軸にして皮弁を回転・移動させます。

一方、**遊離皮弁（ゆうりひべん）**は、移植する組織を完全に切り離してから欠損部へ移植する手術法です。切り離した組織の血管（動脈・静脈）を、移植先（主に頸部）の血管にマイクロサージャリー（顕微鏡下手術）で縫合・吻合することで血流を再開させます。吻合する血管の直径は約1〜3mm、ちょうどマッチ棒の頭ほどの細さで、縫合糸は髪の毛ほどの太さです。精密さが求められる手技だということがわかります。

この2つの最も根本的な違いは「血流をどこから、どうやって確保するか」にあります。有茎皮弁は既存の血管をそのまま温存し、遊離皮弁は移植先の血管と新たにつなぎ直す、という点です。これが原則です。

項目	有茎皮弁	遊離皮弁
血管処理	茎（血管）を温存	完全切離 → 吻合
移動距離	制限あり（茎の長さに依存）	制限なし（身体のどこからでも）
手術時間	比較的短い（大胸筋皮弁：約3時間）	長い（血管吻合含むため）
必要技術	皮弁挙上の技術	マイクロサージャリーの技術
主な採取部位	大胸筋、頸部、胸三角筋部など	前腕、腹直筋、腓骨、前外側大腿など

参考：口腔外科・形成外科における皮弁の定義と分類（慶應義塾大学医学部 形成外科）
悪性腫瘍切除後再建 – 慶應義塾大学医学部 形成外科

遊離皮弁の種類と口腔再建における特徴

遊離皮弁は、マイクロサージャリーの発展とともに1980年代以降に急速に普及し、現在では口腔癌切除後の再建における第一選択として位置づけられています。これは使えそうです。代表的な種類を理解しておくことは、周術期管理や患者説明にも直結する重要な知識です。

**遊離前腕皮弁**は、前腕の親指側（橈骨側）を流れる橈骨動脈と静脈を血管茎として利用します。皮膚が薄く、口腔内という狭い空間での細工がしやすいため、舌や口腔底の軟組織再建に広く使われます。血管が長く取れること、血流が安定していることも大きな利点です。ただし採取後の前腕には植皮が必要となり、手首付近に目立つ傷跡が残るというドナーサイト（採取部位）の問題があります。

**遊離腹直筋皮弁**は、腹部の腹直筋と皮膚・皮下組織を一体として採取する方法です。深下腹壁動静脈を血管茎として使用し、採取できる組織量が比較的大きいのが特徴です。死腔の多い大きな欠損や、頬・眼窩など3次元的な再建に適しています。

**遊離腓骨皮弁（血管柄付き）**は、下腿の腓骨（すねの細い方の骨）を皮膚・筋肉とともに採取します。腓骨動静脈を血管茎として利用します。腓骨は体重をほぼ脛骨で支えているため切除しても歩行への影響が最小限に抑えられます。複数箇所で骨を切断しても血流が安定しているため、下顎骨の形を再現するカット＆フィットが可能です。下顎骨区域切除後の骨再建において最も多く選択される皮弁です。

**遊離前外側大腿皮弁（ALT皮弁）**は、大腿前外側の皮膚・皮下脂肪を外側大腿回旋動静脈を血管茎として採取します。前腕皮弁と腹直筋皮弁の中間程度の組織量を持ち、中程度の欠損再建に適しています。採取部位が目立ちにくい点もメリットです。

• 🦷 前腕皮弁：薄くしなやか。舌・口腔底の軟組織再建に最適。ただし前腕に植皮痕が残る。




• 💪 腹直筋皮弁：組織量が大きく、複雑な3次元再建や大きな欠損に対応できる。




• 🦵 腓骨皮弁：骨付き再建が可能。下顎骨の形態を再現できる唯一の標準皮弁。




• 🍖 前外側大腿皮弁（ALT）：中程度欠損に適し、採取部位の犠牲が少ない。

参考：口腔癌の再建に使われる各種皮弁の解説（Dental Juku）
口腔癌の再建に使われる皮弁 – Dental Juku

有茎皮弁の種類と口腔外科での役割

遊離皮弁が主流になった現在でも、有茎皮弁は口腔外科領域において決してサブの選択肢ではありません。むしろ福岡歯科大学の山下らの報告（2013年）では「遊離組織移植を行う者は有茎皮弁の技術を必ず身につけている必要がある」と明言されており、有茎皮弁は口腔外科医が備えるべき必須技術とされています。有茎皮弁は必須です。

**大胸筋皮弁（PMMC flap）**は1979年にAriyanが報告して以来、頭頸部悪性腫瘍の再建において最も歴史の長い有茎皮弁の一つです。前胸部の皮膚・皮下脂肪・大胸筋を採取し、胸肩峰動静脈を軸として鎖骨を超えて頭部方向へ回転・移植します。生着率は96%（完全生着）と高く、手術時間は平均3.1時間と遊離皮弁より短いことが特徴です。ただし女性では乳房変形が強く出るため適応に注意が必要です。

**DP皮弁（胸三角筋部皮弁）**は、前胸部の鎖骨に沿って幅10cm・長さ20cm程度の皮膚と皮下脂肪を採取する方法です（大胸筋は含まない）。内胸動静脈を血管茎とし、回転移植後に茎部を2〜3週間後に切離します。遊離皮弁失敗後のサルベージ（救済）手術などで有用とされています。採取後には植皮術が必要です。

**頸部島状皮弁（CIS flap）**は、頸部の皮膚を島状に採取して口腔内に移植する比較的新しい有茎皮弁です。皮弁挙上時間が20〜30分と短く、全壊死の報告はありません。頸部郭清術と同時施行できる点が大きな利点です。ただし皮弁の長径が10cmを超えると部分壊死のリスクが高まるため、設計の原則（基部と長径の比 = 1：2、基部5cm）を厳守する必要があります。

• 🏆 大胸筋皮弁（PMMC）：生着率96%、手術3時間。頭頸部再建の代表的有茎皮弁。女性は適応注意。




• 🔄 DP皮弁：遊離皮弁失敗後のサルベージに有用。茎切離のため2段階手術が必要。




• ⚡ 頸部島状皮弁（CIS）：挙上30分以内。頸部郭清と同時施行可。設計ルールの厳守が必須。

参考：口腔腫瘍学会誌（2013年）掲載、10年間の有茎皮弁再建の臨床検討
過去10年間における口腔癌切除後の有茎皮弁再建についての検討 – J-STAGE

遊離皮弁と有茎皮弁の適応と使い分けの判断基準

遊離皮弁か有茎皮弁かという選択は、欠損の大きさだけで決まるわけではありません。患者の全身状態・既往歴・治療歴・血管状態など複数の因子を総合的に評価することが不可欠です。

欠損サイズが大きく、移植部位が遠い場合（例：口腔底から頭頂部など）は遊離皮弁が適しています。有茎皮弁は茎の長さに依存するため物理的に届かない場合があるからです。また、下顎骨のように骨まで含めた再建が必要な場合は、遊離腓骨皮弁のように血管付き骨弁が取れる遊離皮弁が選択されます。これが原則です。

一方、以下のような状況では有茎皮弁の方が安全とされます。

• ❤️ 全身状態不良・高齢者：長時間手術が困難な場合。大胸筋皮弁の手術時間は約3時間で、遊離皮弁と比べて侵襲が少ない。




• 🔬 移植床血管に問題がある場合：放射線治療後や根治的頸部郭清後で頸部血管が使えない場合。




• 🔁 遊離皮弁失敗後のサルベージ：遊離皮弁が壊死した際の救済手術。DP皮弁やCIS flapが選択される。




• 💊 腎不全・血液透析患者：血管の脆弱性が危惧されるため遊離皮弁を回避し有茎皮弁を選択する施設もある。

慶應義塾大学形成外科の報告によると、遊離皮弁における血管吻合の成功率は近年で**約97%**です。これは30例に1例の割合で血栓リスクがある計算になります。血栓が発生すると移植組織が壊死するため、術後3日間は数時間ごとに医師が血流を監視する体制が必要です。術後管理の負担が大きい点も認識しておく必要があります。厳しいところですね。

さらに見落とされがちな点として、「遊離皮弁の技術を持つ医師は、必ず有茎皮弁も習熟しなければならない」という事実があります。全例を遊離皮弁で対応することは不可能であり、有茎皮弁なしには口腔癌手術は成立しないという認識が、現場の口腔外科医には求められます。

参考：口腔がん診療ガイドラインにおける再建術の推奨
口腔がん – 診療ガイドライン（日本癌治療学会）

遊離皮弁・有茎皮弁を学ぶ際に見落とされがちな「壊死兆候の観察ポイント」

皮弁の種類と適応を理解することは重要ですが、歯科医従事者として術後の観察能力を高めることは、それと同じくらい臨床に直結するスキルです。特に遊離皮弁は術後72時間以内の血流監視が生命線となります。早期発見が命です。

遊離皮弁の血流不良サインとして、最初に現れるのが**皮弁色調の変化**です。正常な皮弁は淡いピンク色を呈しますが、動脈閉塞では蒼白・青白い変化が、静脈閉塞では暗赤色・紫色への変化が見られます。特に静脈閉塞は動脈閉塞より頻度が高く、見落としやすい点に注意が必要です。

**皮弁温度**の低下も重要な指標です。正常皮弁は触れるとほんのり温かいですが、血流不良では冷たくなります。また**毛細血管再充満時間（CRT）**の延長（正常：2秒以内）も血行不良のサインです。指で皮弁を軽く圧迫して離したときに、色が戻るまで2秒以上かかる場合は要注意です。

有茎皮弁でも、血管の攣縮（スパズム）により血行不良が起こります。大胸筋皮弁（PMMC）では皮弁の下垂（Ptosis）が術後経過とともに起こりうる合併症として知られており、報告では25例中6例（24%）に認められています。下垂が口腔機能に影響する可能性があるため、定期的な口腔内確認が必要です。

• 🔴 蒼白・青白い変化：動脈閉塞のサイン。緊急対応が必要。




• 🟣 暗赤色・紫色への変化：静脈閉塞のサイン。頻度は動脈閉塞より高い。




• 🌡️ 皮弁温度の低下：触診で冷たく感じる。正常は触れると温かい。




• ⏱️ CRT（毛細血管再充満）の延長：2秒以上は異常。血流不良を疑う。




• ⬇️ 大胸筋皮弁の下垂：術後24%に出現。口腔機能への影響を定期確認。

術後3日間の監視体制は、医師だけでなく歯科衛生士・看護師など多職種が観察ポイントを共有することで早期発見につながります。特に夜間の当直帯での観察漏れを防ぐため、病棟内でのチェックリスト共有を確認しておくことが有用です。

参考：形成外科診療ガイドライン（日本形成外科学会）
形成外科診療ガイドライン – 日本形成外科学会（PDF）

遊離皮弁・有茎皮弁の違いを踏まえた口腔外科チームでの情報共有の実践

「遊離皮弁か有茎皮弁か」という選択は術者（外科医）が決定しますが、その選択の背景にある理由・リスク・術後観察ポイントをチーム全員が理解しているかどうかは、患者アウトカムに直接影響します。これは使えそうです。

実際の臨床現場では、手術室スタッフ・病棟看護師・歯科衛生士・言語聴覚士など多職種が術後管理に関わります。例えば遊離皮弁術後の患者に対して、なぜ首や顔を急に動かしてはいけないのか（血管吻合部への機械的ストレスを避けるため）、なぜ体温を保つ必要があるのか（血管攣縮防止のため）という理由を理解しているスタッフとそうでないスタッフとでは、患者への説明の質に差が出ます。

また有茎皮弁のDP皮弁では、茎部の切離手術が初回手術から約2〜3週間後に別途必要になります。患者への術前説明で「2回の手術が予定されている」という事実を正確に伝えることは、患者の不安軽減と治療コンプライアンス向上に直結します。2回手術になる点は事前説明が必須です。

チーム内での知識共有には、各手術の特徴をまとめた簡潔な院内マニュアルや、術後観察チェックリストの活用が有効です。特に新人スタッフや研修歯科医に対しては、「遊離皮弁と有茎皮弁の違い」を最初に教えるべき口腔外科知識の一つとして位置づけることが推奨されます。

遊離皮弁・有茎皮弁の各特徴と観察ポイントを体系的に学べる専門書としては、日本口腔外科学会監修の口腔外科専門医テキストや、形成外科診療ガイドラインが参考になります。まず手元に一冊置いておくことが基本です。

• 📋 院内チェックリスト：皮弁の種類ごとに観察ポイントを整理し全職種が確認できる形に。




• 🗣️ 患者説明の標準化：DP皮弁の「2回手術」など術前に伝えるべき情報を整理しておく。




• 📚 継続的な学習：口腔外科専門医テキスト・形成外科診療ガイドラインを参照する。

参考：頭頸部再建の多職種チームアプローチ（国立がん研究センター東病院）
頭頸部再建について – 国立がん研究センター 東病院

十分な情報が集まりました。記事を生成します。

レベルアップした再建手術を行うためにマスターする遊離皮弁(PEPARS(ペパーズ) No.178(2021年10月号))