腓骨皮弁による下顎再建の術式と補綴再建の最新知見

腓骨皮弁で行う下顎再建の術式・補綴・合併症管理

腓骨皮弁で下顎骨の再建を手術した患者さんの39%は咬合力が正常者と同程度まで回復しない場合があります。

腓骨皮弁（VFG）が下顎再建の第一選択である理由

血管柄付き遊離腓骨皮弁（Vascularized Fibula Graft：VFG）は、現在、進行口腔がんや骨髄炎後の下顎再建において最も広く選択される術式です。その理由は、他の骨皮弁と比べて圧倒的に長い骨が採取できる点にあります。腓骨は最大20cm以上の骨長が確保でき、肩甲骨（最大約13cm）や腸骨（最大約13cm）を大きく上回ります。この長さは、下顎の広範囲欠損を一度に再建する際に決定的なアドバンテージとなります。

加えて、腓骨は栄養血管である腓骨動静脈が骨膜と骨髄の両方を二重支配しているという解剖学的特徴を持っています。これによって、1本の腓骨を複数箇所で骨切りしても各骨片の血流が安定して保たれ、下顎角からオトガイ部にかけての複雑な形状を再現できます。結論は「複数骨切りが可能」という点が、他の骨皮弁には真似できないVFGの強みです。

皮質骨の厚みも4.4mmと確保されており、後述するインプラント埋入においても初期固定を得やすい構造です。さらに、仰臥位のまま腫瘍切除チームと皮弁採取チームが同時進行で手術を行えるため、手術時間の短縮にも直結します。

比較項目	腓骨皮弁（VFG）	肩甲骨皮弁	腸骨皮弁
最大骨長	20cm以上	約13cm	約13cm
皮質骨厚	4.4mm	やや薄い	3.4mm
複数骨切り	✅ 可能	✅ 可能	△ 制限あり
仰臥位採取	✅ 可能	❌ 体位変換が必要	✅ 可能
血管柄の長さ	長い	やや短い	短い

ただし、閉塞性動脈硬化症（ASO）やバージャー病などの下肢血管病変を有する症例、重度糖尿病症例では採取禁忌となります。また高齢者で術後歩行に支障が生じる可能性がある症例でも、慎重な適応判断が求められます。このような禁忌症例には肩甲骨皮弁や腸骨皮弁、あるいは再建プレートによる下顎形態再建への切り替えが選択されます。

参考：国立がん研究センター 東病院 形成外科による腓骨皮弁での下顎再建の術式解説（J-Stage 口腔腫瘍26巻3号）
腓骨皮弁による下顎再建（総説）- J-Stage

腓骨皮弁による下顎再建の手術手技：骨採取から血管吻合まで

手術は仰臥位で行います。ターニケット（駆血帯）を下腿に巻き、無血視野で皮弁を挙上します。皮島は下腿の遠位1/2〜1/3を中心にデザインするのが基本です。頭側1/3の穿通枝はヒラメ筋内で複雑に分岐するため、操作が煩雑になりやすい点に注意してください。

骨切りのキーポイントは「下腿内で血流を保ったまま行う」ことにあります。血管柄を切離する前に腓骨の形状加工を済ませることで、いわゆる阻血時間（血流が途絶える時間）を最小限に抑えられます。下顎形態の再現に必要な骨切りラインは、左右の下顎角部とオトガイ結節部の計4か所が目安です。微細な彎曲は軟部組織で補います。

また、骨切りに際して1つの骨片が2cm以下にならないよう注意する必要があります。骨片が短くなるほど固定の安定性が損なわれ、術後の骨癒合にも悪影響を与えます。長さ2cmは、電話機のSIMカードほどのサイズ感です。

頸部に移動した腓骨骨片は、ミニプレートまたは下顎再建プレートを用いて残存下顎骨に固定します。固定前には、残存歯を習慣性咬合位に合わせる一時的な顎間固定（バイトプレートを用いた術中顎間固定）が必須です。つまり咬合位の確認なしに骨固定を行うと、術後咬合が狂うリスクが生じます。骨の固定が完了した後に血管吻合を行い、皮島を口腔内粘膜欠損部に縫合して閉創します。

術後は術後2病日頃から顎間固定を開始し、3週間継続します。固い食事の制限は術後6週間が目安です。なお、長母趾屈筋を腓骨に付着させたまま同時採取し、頸部郭清後の顎下部の死腔を充填するテクニックも感染予防に有効です。これは知っておくと得します。

参考：コンピューター支援下の下顎再建の実際（東北大学歯科顎口腔外科）
口腔がん手術：コンピューター支援による下顎再建 - 東北大学病院

腓骨皮弁を用いた下顎再建後のインプラント・補綴設計

腓骨皮弁による下顎再建の最終目標は形態の回復にとどまらず、咀嚼・嚥下・構音機能の回復、つまりQOLの向上です。そのため、再建骨へのインプラント埋入と上部構造による咬合再建が推奨されています。

インプラント埋入時期については、血管柄付き骨移植の場合は単純遊離骨移植とは異なる考え方が必要です。血管柄付き骨移植では移植直後から血行が回復するため、骨形成の再構築過程が短縮され、骨吸収なく生着します。これが条件です。そのため即時埋入（再建と同時のインプラント植立）を選択する施設もありますが、多くの場合は移植骨の生着確認後に一期的埋入を行う流れが一般的です。

腓骨の高さはインプラント目線でみると課題があります。腓骨の骨高さは約13〜15mmと、フィクスチャーの長さに制限が生じやすい数値です。標準的な下顎インプラントの推奨骨高として約15mmが必要とされるため、腓骨の高さがほぼ限界値に近い状況になります。その結果、症例によっては歯冠-歯根比が不釣り合いになる場合があり、追加骨移植が必要になることがあります。意外ですね。

また、再建骨を覆う皮弁（皮島部分）は瘢痕化しやすく、角化粘膜ではありません。インプラント周囲炎を防ぐためには、この可動粘膜を角化粘膜に置き換える歯槽堤形成術が必要になるケースも多く、文献でも「全例で歯槽堤形成術が必要だった」との報告が存在します。補綴担当歯科医師としてはこの点を事前に患者に説明しておく必要があります。

再建骨を用いたインプラントの長期的な機能回復については、良好な咀嚼機能と患者満足度が報告されていますが、残存舌の運動制限や口腔乾燥などが咀嚼機能の回復を妨げる要因になることも忘れてはなりません。下顎義歯の代替としてのインプラント支持型補綴（IOD含む）は、維持力と咬合安定性の面で顎義歯を大きく上回ります。

参考：腓骨皮弁再建後のインプラント・咬合再建の2症例報告（岡山大学）
血管柄付腓骨皮弁移植とインプラントによる顎骨咬合再建の2例 - 岡山大学

腓骨皮弁の下顎再建でドナーサイト（採取部位）管理を見落とすと起こること

腓骨を採取した後の下腿（ドナーサイト）は、通常は植皮術で被覆されます。近年では網状植皮を行った場合、術後2〜3日目から歩行を開始しても問題ないとされており、以前の7〜14日間の患肢挙上管理から大きくシフトしています。これは使えそうな情報です。

しかし、ドナーサイトに関して見落とされがちな合併症があります。それが槌状趾（マレットトゥ）変形です。腓骨採取時に長母趾屈筋の一部を同時に採取するため、足趾の屈筋腱が拘縮し、変形をきたすことがあります。軽度であれば経過観察で改善しますが、高度の変形を生じた場合には腱延長術や腱切り術が必要になります。

2025年にAnnals of Surgical Oncology誌に発表された研究では、腓骨遊離皮弁（FFF）を用いた下顎再建においてドナーサイトの合併症が全患者の31%に発生し、主な内容は創傷治癒の遅延であったことが明らかになっています。BMIが高い患者ほどドナーサイト合併症リスクが有意に増加する一方、低体重患者では再建部位の合併症がより早期に発生するという、一見矛盾した結果も示されています。BMIに合わせた周術期管理戦略の立案が、今後の臨床上の課題です。

さらに、術後のドナーサイトのリハビリ指導も歯科医療従事者が把握しておくべき周術期情報の一部です。患者が再建後の補綴治療に移行するまでの全身状態・下肢機能を理解した上でコミュニケーションをとることが、チーム医療における連携精度を高めます。ドナーサイトの合併症が長引けば、インプラント治療への移行が遅れ、患者のQOL回復にも影響が出ます。

参考：腓骨皮弁による下顎再建とBMIの関係（Annals of Surgical Oncology 2025）
腓骨皮弁による下顎再建、BMIが合併症リスクに影響 - CareNet Academia

腓骨皮弁の下顎再建にデジタル技術（VSP・CAD/CAM・3Dガイド）が与える新たな精度

近年、腓骨皮弁を用いた下顎再建においてバーチャルサージカルプランニング（VSP：Virtual Surgical Planning）が急速に普及しています。これは、術前にCT画像データから下顎骨と腓骨の3Dモデルを構築し、コンピューター上でシミュレーションを行い、その計画を手術用ガイド（サージカルガイド）としてCAD/CAMで実体化する工程です。

東北大学歯科顎口腔外科などの施設では、CT画像から下顎切除用ガイドと腓骨移植用ガイドの両方を3Dプリンターで製作し、術中に活用するアプローチを標準的に採用しています。この方式により、フリーハンドの骨切りに比べて骨片の位置精度が向上し、術後の審美性・咬合機能の結果が安定しやすくなります。

デジタル支援のメリットはさらに展開します。再建後の顎骨形態があらかじめ高精度で決まることで、術後早期の義歯装着が可能になり、骨造成からインプラント埋入へのスムーズな移行が期待されます。つまり補綴担当歯科医師にとっても、デジタル手術後の症例は補綴設計の予測性が高まるということです。

一方で、VSPには費用と習熟の課題があります。サージカルガイドの設計・製作には時間と専門的なデジタル知識が必要で、また施設間の技術格差が存在するのも現実です。しかしながら、日本形成外科学会の資料では「下顎再建においてVSPを行いサージカルガイドをCAD/CAMで作成することは普遍化しつつある」と述べられており、今後のスタンダードになることは疑いありません。

歯科医療従事者として腓骨皮弁による下顎再建患者を担当する際、術前にVSPが使用されたかどうかを確認することで、骨形態の予測性・インプラント位置の適切な計画立案に活用できます。デジタル再建の情報を把握することが条件です。

参考：東北大学病院での3Dシミュレーションを活用した下顎再建の実際
コンピューター支援による下顎再建・3Dモデルと手術用ガイド - 東北大学歯科顎口腔外科

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