有茎皮弁と遊離皮弁の違いと口腔再建での使い分け

有茎皮弁と遊離皮弁の違いと口腔再建での使い分け

遊離皮弁が第一選択でも、有茎皮弁の技術がなければ口腔癌手術は成立しません。

有茎皮弁と遊離皮弁の定義と根本的な違い

口腔癌の切除後再建で登場する「皮弁」という概念は、単に皮膚を移植するだけの植皮とは本質的に異なります。皮弁は血流が維持されたまま移植される組織であり、植皮よりも厚みがあり、血流の乏しい創面（腱や骨が露出している部位など）にも生着できるという大きな特徴があります。その皮弁の中で、最も重要な分類軸が「有茎皮弁」と「遊離皮弁」の区別です。

有茎皮弁（pedicled flap）とは、遊離皮弁ではないすべての皮弁の総称です。皮弁の血管茎（血管柄）を切り離さずに、茎部をつないだまま組織を移動させます。つまり、皮弁と体はどこかで必ず「つながっている」状態を保ちながら欠損部に縫着します。大胸筋皮弁（PMMC flap）や胸三角筋部皮弁（DP flap）がその代表です。

遊離皮弁（free flap）は、皮弁を栄養する血管茎を完全に切り離したうえで、移植床（頭頸部など）の血管と顕微鏡下でつなぎ直す方法です。これがマイクロサージャリー（微小血管吻合）と呼ばれる技術であり、髪の毛ほどの細さの糸でマッチ棒程度の太さの血管を縫合する、高度な手技が要求されます。これが原則です。

| 比較項目 | 有茎皮弁 | 遊離皮弁 |
|---|---|---|
| 血管茎の扱い | 切り離さない（体とつながったまま） | 切り離し→再吻合 |
| マイクロサージャリー | 不要 | 必要 |
| 移動距離 | 制限あり | 自由度が高い |
| 手術時間の目安 | 2〜3時間程度 | 8〜10時間以上 |
| 侵襲度 | 低め | 高め |
| 適応 | 全身状態不良例・救済手術など | 主流（広範囲欠損の第一選択） |

防衛医科大学校の報告によれば、「有茎皮弁とは遊離皮弁ではない皮弁の総称」と定義されており、局所皮弁も遠隔皮弁もすべて有茎皮弁の範疇に含まれます。この定義は重要です。意外ですね。

防衛医科大学校「初心者のための局所皮弁の適応とデザイン法」（日本語PDF）：皮弁・植皮・遊離皮弁・有茎皮弁の用語定義と局所皮弁の詳細な手術計画を解説

有茎皮弁の種類と口腔癌再建における代表的な皮弁

有茎皮弁の中でも、口腔外科・口腔腫瘍外科の領域で特に重要な皮弁は大胸筋皮弁（PMMC flap）と胸三角筋部皮弁（DP flap）の2つです。この2つは古くから口腔外科医が得意とする代表的な有茎皮弁であり、現在でも遊離皮弁が使えない場面での確実な選択肢となっています。

**大胸筋皮弁（PMMC flap）** は1979年にAriyanによって発表されて以来、頭頸部悪性腫瘍切除後の広範囲欠損に対して使われ続けてきた歴史ある術式です。前胸部から皮膚・皮下脂肪・大胸筋をまとめて採取し、胸肩峰動静脈を血管茎として鎖骨上を通して口腔内に移動させます。完全生着率は96%と高く、手術時間は平均3.1時間（±0.7時間）と遊離皮弁に比べて短いのが特徴です。

**胸三角筋部皮弁（DP flap）** は内胸動脈を血管茎とし、鎖骨に沿って幅約10cm・長さ約20cmの皮膚と皮下脂肪を採取します。大胸筋を含まないため侵襲が小さい反面、茎部を2〜3週間後に切り離す手順が必要です。完全生着率は100%という報告もありますが、DP flap単独での一次再建への使用は現在では限られており、主に遊離皮弁壊死後の救済（サルベージ）や化学放射線治療後の再発症例などで活用されています。

**頸部島状皮弁（CIS flap）** は頸部の皮下血管網を血管茎とする皮弁で、挙上時間がわずか20〜30分という短さが最大の利点です。頸部郭清術と同時進行できるため時間的効率が高く、完全生着率100%という報告があります。ただし、基部と長径の比を1：2（長径最大10cm）という設計原則を厳守しないと部分壊死のリスクがあります。つまり設計寸法が生着率を左右する条件です。

福岡歯科大学ほかの多施設共同研究（2002〜2012年）では、口腔癌切除後の有茎皮弁再建45症例を分析した結果、「遊離組織移植を行う者は有茎皮弁の技術を必ず身につけている必要がある」と結論づけています。遊離皮弁の時代においても、有茎皮弁は習得必須の技術です。

J-Stage「過去10年間における口腔癌切除後の有茎皮弁再建についての検討」：PMMC flap・DP flap・CIS flapの生着率・手術時間・術後機能の比較データを掲載

遊離皮弁の種類と口腔外科での第一選択となる理由

現代の口腔癌再建では、マイクロサージャリーを用いた遊離皮弁が第一選択です。理由は明確で、有茎皮弁では「移動できる距離に限界がある」ためです。鎖骨周辺を軸にする大胸筋皮弁では、口腔奥の欠損や広範囲の軟口蓋・咽頭壁への到達が困難になります。遊離皮弁は皮弁の移動が自由であり、どの欠損部位に対しても適切な形で組織を補填できます。

口腔外科・頭頸部領域で使われる主な遊離皮弁を整理すると、以下のとおりです。

- 🫁 **遊離前腕皮弁（橈側前腕皮弁）**：薄くてしなやかな皮膚が採取でき、口腔内の細工がしやすい。血管が長く血流も安定しており操作性が高い。舌半切除などの比較的小〜中程度の欠損に適しています。
- 🦵 **遊離前外側大腿皮弁（ALT皮弁）**：前腕皮弁と腹直筋皮弁の中間程度の組織量を持ち、ドナー部の合併症が比較的少ない。患者の体格に応じた適量な組織の採取が可能です。
- 💪 **遊離腹直筋皮弁**：採取できる皮膚・皮下脂肪・筋肉の量が大きく、舌亜全摘や口腔底の広範囲再建に有効。栄養血管（深下腹壁動静脈）が長く採取できることも利点です。
- 🦴 **血管柄付き遊離腓骨皮弁**：下腿の腓骨（細い方の骨）を血管ごと採取して移植します。複数箇所で骨切りをしても血流が安定しているため、下顎骨・上顎骨の形態再建に最も使われる皮弁です。体重のほぼ全部を太い脛骨が支えているため、腓骨を摘出しても歩行機能に大きな影響は出にくい点も重要です。

遊離皮弁の最大のリスクは、血管吻合不全による皮弁壊死です。適切な手技で行われた場合、皮弁全壊死は2.5%程度とされていますが、ゼロではありません。また、ASAスコアが高い（全身状態不良）症例や手術時間が10時間以上に延長した場合は術後合併症リスクが有意に増加するという複数のエビデンスがあります。これは押さえておくべきポイントです。

新谷悟の歯科口腔外科塾「口腔癌の再建に使われる皮弁」：有茎・遊離皮弁それぞれの代表的な術式を症例写真付きで詳細に解説

有茎皮弁と遊離皮弁の使い分け・選択基準の実際

「遊離皮弁が主流なら有茎皮弁は古い技術では？」と思われがちですが、それは誤りです。有茎皮弁が第一選択になる場面は、現在の臨床でも確実に存在します。

日本形成外科学会のガイドラインでは、「有茎皮弁は手術時間が短い、侵襲が少ない、全壊死が稀、などの利点から、全身状態不良症例・遊離皮弁壊死や瘻孔形成時のsalvage手術などにおいて有用である」と明示されています。具体的な場面を整理すると以下の4つです。

- 🚨 **全身状態不良によって手術時間を短縮する必要がある場合**（ASAスコアが高い高齢者・重篤な基礎疾患保有者）
- 🔄 **遊離皮弁壊死後のサルベージ（救済）手術**として有茎皮弁を用いる場合
- 🔁 **根治的化学放射線治療後や再発癌で移植床血管（頸部血管）に問題がある場合**（血管吻合が困難な症例）
- 📍 **欠損部位が有茎皮弁で到達可能な範囲内に収まっている場合**

特に注意したいのが「移植床血管の問題」です。再発症例や放射線照射後の頸部では、通常使用する頸部血管が線維化・変性していることがあります。こうした場合、技術的に吻合が困難なため遊離皮弁が使えず、有茎皮弁が唯一の選択肢になることがあります。この状況では有茎皮弁が患者を救います。

一方、欠損が広範囲で有茎皮弁では到達距離が足りない場合、骨の再建を要する場合（下顎骨切除など）、口腔内再建で薄くしなやかな組織が必要な場合などは、遊離皮弁が選択されます。整理すれば「広くて遠い欠損には遊離皮弁、全身状態・血管条件が厳しい場合は有茎皮弁」という原則が基準です。

再建後の術後機能（嚥下・構音）については、舌癌切除後の比較研究において「有茎皮弁と遊離皮弁による再建方法の違いによる嚥下機能の差は明らかでない」という報告があります。つまり、適切に選択された有茎皮弁でも遊離皮弁に劣らない術後機能が期待できます。

日本がん治療認定医機構「口腔再建のガイドライン（CQ1〜4）」：舌癌切除後の再建方法・術後機能・合併症増加因子について系統的なエビデンスをまとめたガイドライン

歯科口腔外科医が知っておくべき皮弁モニタリングと術後管理の要点

遊離皮弁の移植後に最も警戒すべきなのが、血管吻合部の血栓による皮弁壊死です。血栓は術後48〜72時間以内に生じることが多く、この時間帯の「皮弁モニタリング」が生死（生着死）を分けます。これは見逃せないポイントです。

モニタリングの基本は、皮弁の皮膚色・膨張感・毛細血管再充満時間（capillary refill time）の定期的な観察です。健常な皮弁は淡いピンク色を呈し、圧迫解除後2秒以内にブランチングから戻ります。暗赤色で膨張している場合は静脈血栓、蒼白で虚脱している場合は動脈血栓が疑われます。いずれも緊急の血栓除去・再吻合が必要です。

有茎皮弁においては、皮弁の遠位端（茎から遠い先端部）の壊死が術後合併症として最もよく見られます。大胸筋皮弁では約4%に部分壊死の報告があり、茎部の緊張による血流障害が原因となることがあります。また、DP flapでは茎部切離後に菌血症や創部感染を起こした症例報告もあるため、術後2〜3週間は全身状態の継続監視が必要です。

縫合不全による瘻孔形成も有茎皮弁後に多く見られる合併症です。CIS flapとDP flapでは術後の瘻孔形成率が約33%と報告されていますが、ほとんどの症例は洗浄処置のみで治癒しています。ただし、患者への事前説明と適切な術後ケアプロトコルの設定は必須です。

術後のリハビリテーションの観点からも、再建された舌の「形態」が重要です。特に舌亜全摘以上の症例では、隆起型の再建舌が嚥下・構音機能において有意に良好な結果をもたらすという報告（Kimataら）があります。再建された舌が口蓋に接触できる高さを保てているかどうか、術後の経過観察でも継続的に評価することが求められます。

術後の嚥下機能リハビリとして、口腔内の解剖学的状況に合わせた口蓋床（補綴装置）の作製が有効な場合があります。術後に嚥下・構音機能が著しく低下した症例では、口蓋床による機能改善が得られたという報告もあり、歯科補綴との連携が患者のQOL向上に直結します。口腔外科と補綴科の連携が鍵です。

国立がん研究センター中央病院「再建手術について」：有茎皮弁・遊離皮弁の概要と術後管理の基本をわかりやすく解説したページ

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