組織内照射の適応と正しい選択基準を知る

組織内照射の適応を正しく理解するための基礎と臨床知識

浸潤深度が10mmを超えると、放射線治療より外科手術の方が成績が上になります。

歯科情報

組織内照射とは何か：適応を理解する前に押さえる基本概念

組織内照射（そしきないしょうしゃ）とは、密封された放射性線源を腫瘍組織に直接挿入し、内側から集中的に放射線を照射する治療法です。英語ではブラキセラピー（brachytherapy）とも呼ばれ、「brachys（短い距離）」を語源とします。体の外から照射する外部照射（IMRT・3D-CRTなど）とは根本的に異なり、線源と腫瘍の距離がゼロに近いため、線量の集中性が格段に高くなります。

これが臨床的に意味することを具体的に言い換えると、腫瘍に高線量を届けながら、周囲の正常組織への照射線量を大幅に抑えられるということです。つまり、治療の精度が高い分、適応さえ正しく判断すれば副作用を最小限に抑えながら高い腫瘍制御率を期待できるわけです。

組織内照射には大きく分けて2つの方式があります。

種類	線量率	代表的な線源	特徴
低線量率（LDR）	0.4〜2 Gy/時間	¹⁹²Ir、¹⁹⁸Au、¹²⁵I	線源を数日間留置。遮蔽室での入院が必要
高線量率（HDR）	12 Gy/時間以上	¹⁹²Ir、⁶⁰Co	1回数分の照射を1日2回。一般病棟で入院可

かつてのLDRでは患者が放射線遮蔽室に約1週間隔離される必要があり、医療従事者の被曝リスクも問題でした。現在主流のHDR遠隔後装填法（リモートアフターローディング）では、線源の挿入・回収がロボット制御で自動化されているため、医療スタッフへの被曝はゼロに近く、患者も一般病棟に入院できます。これは治療環境の劇的な改善です。

口腔癌の放射線治療において、外部照射ではどうしても下顎骨や耳下腺など周囲の正常組織に線量が及ぶ問題がありますが、組織内照射では舌などの腫瘍部位にのみ集中した照射が可能です。これが口腔領域に組織内照射が積極的に用いられる理由の核心です。

新潟大学歯学部の放射線治療講義資料によると、組織内照射では口腔粘膜炎の発生率が外部照射（発生率80%以上）と比較して有意に少なく、放射線口腔乾燥症についても組織内照射では「発生しない」とされています。つまり副作用プロファイルが根本的に異なります。これは使えそうです。

参考：新潟大学歯学部 歯学科4年生講義「歯科放射線学 放射線治療ノート」

新潟大学歯学部 放射線治療ノート（PDF）- 口腔癌の組織内照射と有害事象に関する詳細解説

組織内照射の適応基準：T分類・浸潤深度・リンパ節転移の判断軸

組織内照射の適応判断において、最も重要な3つの軸は「T分類（腫瘍の大きさと浸潤範囲）」「腫瘍の浸潤深度（DOI）」「リンパ節転移の有無（N因子）」です。日本頭頸部癌学会ガイドラインや日本口腔腫瘍学会の指針に基づき、それぞれの基準を整理します。

まずT分類について確認します。組織内照射の適応は原則として、T1・T2症例および表在性のT3症例です。T1は最大径2cm以下、T2は2cmを超えるが4cm以下の腫瘍を指します。T3以上、特に骨浸潤を伴うT4症例は根治的放射線治療の適応外と判断されます。

T分類（UICC第8版）	定義	組織内照射の適応
T1	最大径2cm以下、浸潤深度5mm以下	⭕ 適応あり（5年局所制御率86〜93%）
T2	最大径4cm以下、または浸潤深度5〜10mm	⭕ 適応あり（局所制御率65〜80%）
T3（表在性）	最大径4cm超、浸潤深度は10mm以下	🔺 条件次第で適応
T3（深部浸潤）・T4	浸潤深度10mm超、骨浸潤など	❌ 外科療法が推奨

ここで特に注目すべきが、UICC TNM分類第8版から導入された「浸潤深度（DOI：Depth of Invasion）」の概念です。DOIが10mmを超える症例では、たとえT分類上はT1・T2であっても、組織内照射よりも外科療法が勧められます。この点は見落とされやすいポイントです。

つまり腫瘍径だけで適応を判断するのは不十分です。MRIや口腔内超音波（IOUS）を用いてDOIを正確に評価することが、適切な治療選択に不可欠です。口腔内超音波検査はT1・T2舌癌の進展範囲評価に特に有用で、組織内照射を主体とする施設では欠かせない検査となっています。

N因子（リンパ節転移）については、N0（リンパ節転移なし）が組織内照射の前提条件です。N陽性症例に対しては、外科的なリンパ節郭清（頸部郭清術）の検討が必要であり、単独の組織内照射では対応できません。また、初診時N0であっても舌癌では約30%の症例で後にリンパ節転移が判明するため、定期的な経過観察が重要になります。これが原則です。

参考：日本口腔腫瘍学会「舌癌取扱い指針」および日本口腔外科学会「口腔癌診療ガイドライン2019年版（案）」

日本口腔腫瘍学会「舌癌取扱い指針」（PDF）- T分類・浸潤深度の判定基準が詳述されている

組織内照射の適応部位：舌癌が主役だが口腔底・頬粘膜にも展開される

組織内照射の適応部位というと、多くの歯科従事者が真っ先に「舌癌」を思い浮かべます。確かにそれは正しく、舌癌が口腔領域における組織内照射の中心的な適応疾患です。ただし、適応部位はそれだけではありません。

日本放射線腫瘍学会（JASTRO）の放射線治療計画ガイドライン2020年版では、「組織内照射の適応領域は口腔底や頬粘膜であり、モールド照射の適応領域は口腔底や歯肉・歯槽、硬口蓋が挙げられる」と明記されています。部位によって使い分けられているわけです。

治療法	主な適応部位	特徴
組織内照射	舌・口腔底・頬粘膜	針・チューブを組織に直接刺入する
モールド照射	口腔底・歯肉・歯槽・硬口蓋	線源を密着させるカスタムトレー型装置を使用
外部照射（IMRT）	上顎洞・中咽頭・骨浸潤例など	体外から多方向照射。範囲が広い病変に対応

特に硬口蓋癌、歯肉癌、上顎洞癌については、組織内照射ではなくモールド照射や外部照射が選択されます。歯科医師国家試験においても繰り返し出題されるポイントで、「組織内照射の適応はどれか」という問いに対して「舌癌」が正解であり、上顎洞癌・硬口蓋癌・歯肉癌・耳下腺癌はすべて「非適応」として明確に区別されます。

舌癌が組織内照射に適している理由は、舌が可動性の高い軟組織であり、針やチューブを刺入しやすい構造を持っているからです。一方、硬口蓋や上顎洞は骨と粘膜が隣接しており、針の刺入が困難で線源の安定した固定も難しいため、モールド照射や外部照射が選ばれます。部位の解剖学的特性が治療選択を決定するといっていいでしょう。

口腔癌全体の部位別内訳を見ると、舌癌が約60%を占め、続いて下顎歯肉癌・口底癌・頬粘膜癌がそれぞれ10%前後、上顎歯肉癌・硬口蓋癌がさらにその後に続きます（新潟大学歯学部講義資料より）。数字で示すと、口腔癌患者10人のうち6人が舌癌という計算です。組織内照射の対象となる割合が臨床現場でいかに高いか、この数字からイメージできます。

組織内照射の治療成績と副作用：適応が正しければ手術と同等の結果が得られる

組織内照射の治療成績を具体的な数字で確認しておきましょう。大阪大学放射線治療学教室の報告によると、リンパ節転移のないT1-T2舌癌に対する高線量率組織内照射では、5年局所制御率80〜90%が達成されています。また腫瘍径4cm以内の症例では84〜88%の局所制御率が報告されています。

低線量率（LDR）での成績はT1症例で86〜93%、T2症例で65〜80%の原発巣制御率であり、高線量率（HDR）との比較でも「同等」の結果が臨床試験で示されています（大阪大学での無作為化比較試験にて確認済み）。LDRとHDRの成績がほぼ同等という事実は意外ですね。

では、手術と比較するとどうでしょうか。日本癌治療学会の口腔癌診療ガイドラインでは、「早期舌癌（T1・T2）においては、組織内照射は外科療法と同等の原発巣制御率が得られる」と明記されています。つまり、どちらを選んでも局所制御の観点からは同等です。ただし手術では舌の形態・機能が失われる可能性があるのに対し、組織内照射では舌の形はそのまま温存されます。これは患者のQOL（生活の質）に直結する重要な差異です。

副作用については、組織内照射特有のものを把握しておく必要があります。

- 急性期副作用（照射中〜照射後数週間）：口腔粘膜炎、舌の腫脹・疼痛、嚥下時の違和感。外部照射と比較して有意に少ない。

- 晩期副作用（照射後数ヶ月〜数年）：下顎骨壊死（発生頻度は10%以下と低いが難治性）、粘膜潰瘍。これが最大のリスク。

下顎骨壊死の予防には、照射野内に下顎骨が含まれないようにするためのスペーサーの活用が欠かせません。スペーサーとは歯型を取って作製するプラスチック製の口腔内装置で、舌と下顎歯肉の間に設置して放射線を減弱させます。大阪大学では独自の新型スペーサー（CT撮影後に鉛を流し込む設計）を開発し、粘膜炎の発生をほぼゼロに抑えることに成功したと報告しています。これは必須の知識です。

参考：大阪大学大学院医学系研究科 放射線治療学教室「舌癌組織内照射」

大阪大学放射線治療学教室「舌癌組織内照射」 - HDRの治療成績・スペーサー開発について詳述

歯科従事者が組織内照射に関わる実践的な場面と注意点

組織内照射は放射線科・放射線腫瘍科が主体となって行いますが、歯科従事者の関与が治療成績と患者安全に直接影響します。この視点は意外と認識が薄い部分です。具体的にどの場面で歯科の専門知識が求められるか、実践的に整理します。

照射前の口腔管理（照射前口腔内精査）が最初の関与ポイントです。照射前に未治療のう蝕や根尖性歯周炎、歯周病を放置すると、照射後の骨壊死リスクが高まります。照射前に不良補綴物の除去・歯科治療の完了・口腔衛生指導を行うことが大原則です。50Gy以上の高線量域に含まれる歯の抜歯は照射後に行うと骨壊死を誘発するリスクがあるため、照射前に計画的に処置します。骨壊死になる前の対処が条件です。

スペーサー（口腔内装置）の作製と管理が、歯科技術の中核的な関与です。前述のとおり、スペーサーは舌癌の組織内照射における下顎骨壊死・歯肉粘膜炎の予防に直結する装置です。患者ごとの歯型採得・石膏模型製作・プラスチック装置の成形まで、歯科技工・歯科臨床の専門知識が不可欠です。舌癌の小線源治療時にスペーサーで予防できるのは「下顎骨壊死」であることも、歯科医師国家試験で問われる重要なポイントです（第115回A問題84番）。

照射野内の歯科金属の管理も見逃せません。歯科用金属に放射線が照射されると後方散乱線が発生し、局所的な線量増加から粘膜炎が悪化します。照射野に金属補綴物が含まれる場合、口腔内装置によって粘膜を低線量領域に移動させる工夫が必要です。金属アーチファクトがCT照射計画にも影響するため、照射計画立案時に歯科的な情報提供を行うことが重要です。

照射後の定期経過観察も、歯科従事者の継続的な役割です。放射線口腔乾燥症（外部照射では70%に発症するが、組織内照射では発生しにくい）・放射線性う蝕・顎骨壊死は晩期副作用として数年後に顕在化することがあります。フッ化物応用を含めた口腔衛生管理、ピロカルピン塩酸塩（ムスカリンアゴニスト）の処方検討など、歯科医師が主導すべき対応が多くあります。

新潟大学歯学部の講義資料にも「放射線治療を理解している歯科医師の存在が重要」と明記されています。放射線治療チームの一員として機能するために、組織内照射の適応・禁忌・副作用プロファイルを体系的に理解していることは、今後の歯科臨床においてますます必要とされる知識です。

参考：市民のためのがん治療の会「遠隔操作式高線量率組織内照射法」（大阪大学・村上秀明教授執筆）

市民のためのがん治療の会「遠隔操作式高線量率組織内照射法」 - 歯科医師向けのスペーサー・副作用管理の解説あり

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