口底癌 画像診断の読影ポイント完全ガイド

口底癌の画像診断

口底癌 画像診断の基礎知識

口底癌は口腔がん全体の約6.6％を占める比較的稀なこれまで統計では、舌がんが約47％、下顎歯肉癌が18％を占めるのに対し、口腔底部は発症率が低く認識されにくい疾患です。ただし重要なのは、口底癌は発症時点ですでにリンパ節転移が起きやすい特性を持つという点です。日本では年間約800人が新たに診断されており、早期発見の重要性が強調されます。

口腔底とは舌の下側、下顎歯肉と舌に囲まれた平らな部分を指します。解剖学的には唾液腺が集中し、舌下小丘や舌下ヒダなどの解剖学的なランドマークが存在する複雑な領域です。初期段階では自覚症状がほとんど無く、歯科検診時に白色や赤色の病変として偶然発見されることが多いため、視診だけでは診断が難しいのが実情です。

つまり、画像診断なしでは早期癌を見逃す可能性が高いということです。

口底癌 画像における視診との相違点

口腔内の病変は直接目で見ることができるという強みがある一方で、粘膜表面の変化だけでは癌の深さや周囲への浸潤範囲を正確に判定することはできません。初期口底癌の外見は口内炎やその他の良性病変と酷似しており、肉眼では区別が困難です。

実際に臨床現場では、視診・触診による診断精度は決して高くないことが報告されています。特に口底部という深い部位では、表面の病変を見ても内部にどの程度の浸潤があるかを推測することは至難です。通常1週間～2週間の生検検査期間中にも癌細胞は進行していきます。その間、どの程度の手術範囲が必要か、リンパ節転移の可能性があるかを把握するために、造影CTやMRIによる術前の画像診断が不可欠となります。

口底癌 画像診断に用いられるCTとMRIの使い分け

造影CTと造影MRIは、口底癌の診断において異なる役割を担っています。単純CTでは軟組織コントラストが不足するため、経静脈的造影が必須です。造影後のCTは腫瘍の大きさ、顎骨への浸潤の有無、リンパ節転移の有無を迅速に評価できます。特に骨浸潤の判定に優れており、手術計画で下顎骨の切除が必要かどうかを決定する際に重要です。

一方、MRIは軟組織コントラストに優れており、腫瘍の深達度（深さ）を正確に測定できます。外舌筋への浸潤の程度、舌骨舌筋や顎舌骨筋といった深部の筋層への進展を視覚化できるため、手術侵襲の程度を予測するのに役立ちます。深達度が増すほどリンパ節転移率が高くなる傾向があるため、MRIの情報は治療方針の決定に直結します。

CT、MRIどちらか一方ではなく、両者を補完的に使用することで診断精度が向上します。

口底癌 画像の初期病変と進行病変の読影ポイント

初期口底癌は粘膜の表面下にある小さなしこり（腫瘤）として出現し、表面にはほとんど変化が見られない場合があります。造影MRIやCTで周囲の正常軟組織と比べて増強効果が異なる領域として検出されます。境界が比較的明瞭な小さな腫瘤として認識されることが多いです。

進行すると、口腔底に潰瘍が形成され、出血が見られるようになります。画像上では境界不明瞭となり、周囲への浸潤が明らかになります。外舌筋や下顎骨への浸潤の程度がより顕著に映ります。造影効果も不均一となり、一部で造影効果の乏しい壊死域が認識されることもあります。

重要なのは、小さな口底癌であっても、既にリンパ節転移が起きている可能性があることです。年間800人の新規診断患者のうち、進行癌として発見される症例が相当数を占めるという事実が、この疾患の診断の難しさを物語っています。

口底癌 画像診断における超音波エコーの有用性

近年、口腔内超音波検査（口腔内エコー）が口底癌の診断で注目されています。広島大学の研究成果によると、口腔内へ超音波を応用することで、痛みや不快症状を伴わずに高い精度での診断が可能になりました。新潟大学の報告では、早期口底癌患者の口腔内写真と口腔内エコー画像を並べると、肉眼では見えない腫瘍を白丸で囲んだ領域として明確に検出できます。

超音波検査は頸部リンパ節をリアルタイムで低侵襲に観察できる唯一の方法です。CT、MRIに比べて即座に結果が得られ、異なる視野角から複数回の観察が可能です。浸潤深度（DOI）の測定も超音波で可能であり、術前の治療方針決定に直結する情報が得られます。

これまで臨床診断が難しいと判断された症例でも、口腔内エコーが決定的な役割を果たすことがあります。

口底癌 画像診断におけるリンパ節転移の評価

口腔癌の診断において、リンパ節転移は最も重要な予後因子です。口底癌は舌癌並みに初期段階からリンパ節転移が起きやすいという特性があります。画像診断では、オトガイ下リンパ節、顎下リンパ節、深頸リンパ節の3つの領域を系統的に評価する必要があります。

転移の有無を判定する際、単なるリンパ節の大きさだけでは不十分です。CTでは10mm以上が転移の疑いとされますが、この基準も絶対的ではありません。MRIでは辺縁の形態、内部の信号強度、造影パターンなど複合的な所見を評価します。PET-CTは特にCTやMRIで検出困難な転移を捉えるのに有効です。造影CTでも造影MRIでも見逃される転移が存在することから、複数の画像モダリティを組み合わせることの重要性が認識されています。

頸部郭清術の適応を判定する際には、リンパ節外浸潤の有無が手術の可否を左右するため、画像診断医の読影精度が患者の長期生存率に直結します。

口底癌 画像診断の見落とし防止と確認方法

視診・触診では10～20％の見落としと、逆に10～20％の過剰診断が起こるという統計データが報告されています。歯科医院での定期検診時に粘膜の異常に気づいても、その時点での生検が必ずしも行われないため、発見が遅れることもあります。

確実な診断に至るまでは複数のステップが必要です。まず視診・触診で疑わしい病変を同定し、その後に生検を行います。生検で確定診断が得られるまで1～2週間を要します。ステージ判定には造影CT、造影MRI、場合によってはPET-CTを追加で施行する必要があります。

見落とし防止のポイントは、白斑や紅斑が2週間以上続いている場合や、触診で硬結を感じた場合は、即座に医学的な画像検査を組み込むこと、さらに口腔内エコーも併用して多角的に評価することです。生検検査中や術前診断の期間において、画像検査の複数施行が早期発見の鍵となります。

口底癌 画像から読み取る手術侵襲の程度

口底癌の画像所見から、手術時の切除範囲がどの程度になるかを予測することが重要です。T1N0M0のような小さな癌でも、口底部という場所柄、舌や歯肉の一部を合併切除せざるを得ないことがあります。6mm程度の筋層浸潤が認識されても、この解剖学的位置関係により術式が複雑化します。

進行癌では舌や歯肉の広い範囲、さらに下顎骨の一部まで合併切除が必要になることがあります。CTの骨関数アルゴリズムによる多断面再構成（MPR）画像は、顎骨との関係を視覚化するのに不可欠です。MRIで外舌筋への深い浸潤が確認された場合、舌根部の広い切除が予測され、術後の嚥下障害や発音障害の程度も見込まれます。

切除範囲が大きい場合には、患者自身の腹部や太もも、腕の皮膚や筋肉を移植する遊離皮弁移植術が同時に行われます。これは経口摂取開始時期や食事形態の制限に直結する重要な情報です。画像診断で正確に浸潤の程度を読み取ることが、患者への説明と予後管理に欠かせません。

口底癌 画像検査の実施フロー

口底癌が疑われた場合、診断から治療計画立案までの検査フローは標準化されています。初めに外来で視診と触診を行い、疑わしい病変を同定します。その直後に生検を施行し、米粒程度の組織を採取して顕微鏡検査に回します。

結果判定に1～2週間を要します。

生検でがん細胞が確認されたら、次のステップとして造影CTを撮像します。これは腫瘍の大きさ、骨浸潤の有無、リンパ節転移の初期評価を行うためです。同時または直後に造影MRIを追加し、深達度と筋層浸潤の正確な評価を加えます。

頸部リンパ節転移の可能性が高い場合、またはCTやMRIで検出困難な領域に転移が疑われる場合はPET-CTを実施します。これらの検査結果を統合して、TNM分類による病期を決定し、手術適応や放射線化学療法の必要性を判断します。各検査段階での画像診断医の読影が、治療方針の決定と患者の生存率を大きく左右します。

日本頭頸部外科学会の口腔底がん診断ガイド：視診・触診後の造影MRI、造影CT、PET検査の活用方法が詳述されています。

日本口腔腫瘍学会の頰粘膜癌・口底癌取扱い指針：画像診断における間隙評価の重要性とリンパ節外浸潤の判定基準が記載されています。

新潟大学の口腔内エコー研究：早期口底癌の口腔内写真とエコー画像の比較により、臨床診断が難しい初期病変の検出方法が紹介されています。