同時化学放射線療法の適応と口腔ケアの重要な連携

同時化学放射線療法の適応と歯科医の役割

口腔ケアを怠ると、同時化学放射線療法中に口腔粘膜炎が治療中断の原因になります。

同時化学放射線療法とは何か：頭頸部癌・口腔癌における基本的な位置づけ

同時化学放射線療法（Concurrent Chemoradiotherapy：CCRT）とは、放射線治療と化学療法（抗がん剤）を同時並行で実施する治療法です。 単純に「2つの治療を重ねる」だけでなく、化学療法が放射線の感受性を高める「増感効果」を発揮するため、それぞれ単独で行うより強力な腫瘍制御が期待できます。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1050282812470538880)

頭頸部癌・口腔癌の領域では、日本癌治療学会のガイドラインにおいて「根治切除不能な局所進行頭頸部扁平上皮癌に対して化学療法を同時併用することは生存率の向上に寄与する（推奨グレードA）」と明確に示されています。 つまり、現時点では局所進行例への標準治療として確立された位置にあります。 jsco-cpg(http://www.jsco-cpg.jp/headandneck-cancer/cq/)

歯科医従事者にとって特に重要なのは、この治療法が口腔・顎・顔面領域の疾患に密接に関わるという点です。口腔癌や中咽頭癌など、歯科医が日常的に診る可能性のある疾患が主な対象であり、治療前・中・後にわたる口腔管理の知識が不可欠です。 ganjoho(https://ganjoho.jp/public/qa_links/book/medical/pdf/dental_textbook02.pdf)

• 対象：局所進行頭頸部扁平上皮癌（口腔癌・中咽頭癌・下咽頭癌・喉頭癌など）
• 代表的レジメン：シスプラチン（CDDP）+ 放射線（60〜70 Gy）
• 目的：根治・臓器温存・術後再発リスク低減
• 位置づけ：手術不能例の第一選択、または臓器温存を目的とした代替治療

つまり「がん治療は専門医の分野」と思っていると、歯科チームが果たすべき役割を見逃してしまいます。

同時化学放射線療法の適応基準：口腔癌ステージ別・PS別の考え方

同時化学放射線療法の適応を判断する際には、病期（ステージ）・全身状態（PS：Performance Status）・臓器機能（特に腎機能）の3要素が核になります。 これらを正確に理解することが、歯科側からの適切な紹介・連携判断にも直結します。 jsco-cpg(http://www.jsco-cpg.jp/headandneck-cancer/cq/)

口腔癌における病期別の基本方針は以下のとおりです。 dentaljuku(https://www.dentaljuku.net/oral-cancer/current-treatment)

病期	主な治療選択肢	CCRTの位置づけ
Stage I・II（早期）	手術 or 放射線単独	原則として適応外（効果が高い場合は選択肢）
Stage III・IVA（局所進行）	手術 ＋ 術後CCRT、または根治的CCRT	主要な適応：臓器温存や切除不能例に推奨
Stage IVB（切除不能）	根治的CCRT	中心的な治療法として推奨グレードA
Stage IVC（遠隔転移）	化学療法（全身）	原則として根治的CCRTの適応外

口腔癌は初診時点でStage III・IV期の進行例が60%以上を占めるというデータがあります。 これは、口腔癌の見落としや診断の遅れが多いことを示しており、歯科医が早期発見を担う意義の大きさを表しています。 dentaljuku(https://www.dentaljuku.net/oral-cancer/current-treatment)

PSについては、ECOG-PS 0〜2（日常生活がおおむね自立している状態）が適応の目安です。 高齢者やPS不良例に対しては標準的な高用量シスプラチン（100 mg/m²×3コース）の投与が困難なため、低用量週1回投与（weekly CDDP）への変更や放射線単独療法が検討されます。 jrct.mhlw.go(https://jrct.mhlw.go.jp/latest-detail/jRCTs031250688)

• 腎機能（Ccr 60 mL/min以上が目安）：シスプラチン投与に必要
• 聴力：シスプラチンは耳毒性があるため、聴力検査の確認も重要
• 骨髄機能：白血球・血小板の基準値を満たすこと

適応判断は多因子で行うのが基本です。

参考：日本癌治療学会 頭頸部癌診療ガイドライン クリニカルクエスチョン一覧（適応・推奨グレードの詳細を確認できます）

http://www.jsco-cpg.jp/headandneck-cancer/cq/

同時化学放射線療法の副作用と口腔への影響：歯科医が知るべき口腔粘膜炎・骨壊死リスク

シスプラチン併用CCRTでは、放射線と化学療法の副作用が同時期に重なって現れるのが特徴です。 中でも歯科医従事者が最も注意すべきなのが、口腔粘膜炎と放射線性骨壊死（ORN：Osteoradionecrosis）です。 keytruda(https://www.keytruda.jp/ccrt-combination-cervical_carcinoma/side_effect/)

口腔粘膜炎（口内炎）は、頭頸部癌へのCCRTを受ける患者の多くで発症します。 放射線が口腔粘膜の幹細胞を傷害することで生じ、重篤化すると摂食嚥下障害をきたし、患者のQOLが著しく低下します。さらに口腔粘膜炎が重症化すると治療の中断を余儀なくされることもあり、それが局所制御率の低下につながります。これは見過ごせません。 jaoscc(https://jaoscc.org/2022_8th_annualmeeting/JAOSCC8_Abstract%20book.pdf)

放射線性骨壊死は、照射後の顎骨に壊死が生じる合併症で、抜歯や外傷が引き金になることがあります。 放射線照射後の抜歯は、ORN発症リスクが通常の3〜4倍に跳ね上がるとされており、治療開始前に問題歯の抜歯を済ませることが強く推奨されています。 ganjoho(https://ganjoho.jp/public/qa_links/book/medical/pdf/dental_textbook02.pdf)

シスプラチン特有の副作用としては以下が挙げられます。 jshnc.umin.ne(http://www.jshnc.umin.ne.jp/general/section_06.html)

• 腎機能障害（腎毒性）：投与前後の十分な補液が必要
• 骨髄抑制（白血球・血小板の低下）：感染リスクが上昇し、口腔内細菌管理がより重要に
• 悪心・嘔吐：栄養状態の悪化が口腔環境に影響
• 聴力障害（耳毒性）：不可逆性の難聴が残る場合がある
• 口腔乾燥（唾液腺障害）：放射線照射による耳下腺・顎下腺の機能低下

口腔乾燥（Xerostomia）は放射線性唾液腺障害で生じ、唾液流量が治療後に10分の1以下になるケースもあります。 唾液は口腔内の自浄作用・緩衝作用を担っているため、乾燥が続くと龋蝕（放射線性カリエス）が急速に進行します。これも大きな問題です。 ganjoho(https://ganjoho.jp/public/qa_links/book/medical/pdf/dental_textbook02.pdf)

参考：日本頭頸部癌学会 化学療法と主な副作用についての解説

http://www.jshnc.umin.ne.jp/general/section_06.html

参考：がん情報サービス 全国共通がん医科歯科連携講習会テキスト（口腔ケアの具体的手順を確認できます）

https://ganjoho.jp/public/qa_links/book/medical/pdf/dental_textbook02.pdf

同時化学放射線療法の適応における歯科医の治療前介入：タイミングと具体的な処置内容

CCRT開始前の歯科介入は、単なる「口の掃除」ではありません。口腔粘膜炎の重篤化・放射線性骨壊死・治療中断リスクを直接下げる、医療的に意義のある介入です。 そしてこの介入が「いつ・何を行うか」のタイミング管理が、歯科医従事者に求められる最重要スキルの一つです。 ganjoho(https://ganjoho.jp/public/qa_links/book/medical/pdf/dental_textbook02.pdf)

治療開始前（目安：照射開始の2〜4週間前）に行うべき主な処置は以下のとおりです。

• ✅ 口腔内の炎症源（残根・重度歯周病歯・智歯）の除去・抜歯
• ✅ スケーリング・ルートプレーニングによる歯周環境の改善
• ✅ 義歯の辺縁形態確認・調整（粘膜への刺激を最小化）
• ✅ フッ化物トレー（カスタムトレー）の作製と使用指導
• ✅ ブラッシング指導・口腔衛生指導（患者・介護者へ）

抜歯後の治癒には通常2〜3週間が必要であり、この期間を確保してから照射を開始することが原則です。 放射線照射後の抜歯は骨壊死リスクが高いため、「抜くなら照射前」というルールは厳守です。これは必須です。 ganjoho(https://ganjoho.jp/public/qa_links/book/medical/pdf/dental_textbook02.pdf)

フッ化物トレーについて補足します。放射線照射により唾液分泌が低下すると、放射線性カリエスが急速に進行します。高濃度フッ素（1.1% NaF等）を専用トレーで毎日5分間塗布する方法は、照射開始後も継続的に行うことで龋蝕予防に高い効果を示します。患者への使い方説明を治療前に完了させておくことが大切です。

参考：東京歯科大学市川総合病院 口腔がんセンター（医科歯科連携の具体例を確認できます）

https://www.tdc.ac.jp/hospital/section/occ/disease/index.html

同時化学放射線療法中・後の口腔管理：見落とされやすい継続ケアの独自視点

CCRT開始後の口腔管理は、「治療が始まったら放射線科・腫瘍科に任せれば良い」と誤解されがちです。しかし実際には、治療中・治療後の継続的な歯科介入が患者の治療完遂率と長期QOLを大きく左右します。 ここに、歯科従事者が気づきにくい盲点があります。 jaoscc(https://jaoscc.org/2022_8th_annualmeeting/JAOSCC8_Abstract%20book.pdf)

治療中の口腔管理で特に重要なのは「痛みの閾値が変わる」という点です。口腔粘膜炎による疼痛が強くなると、患者は口腔清掃を避けるようになります。結果として口腔内の細菌数が増加し、骨髄抑制による易感染状態と重なって、全身感染症リスクが高まります。清掃できていないと思ったら積極的に痛みへの対応を優先することが重要です。

治療終了後（照射終了後6か月〜数年間）も以下のケアが継続して必要です。

• 🦷 放射線性カリエスの定期チェックと早期対応
• 🦷 唾液腺機能の経過観察（人工唾液・口腔保湿剤の適切な使用指導）
• 🦷 開口障害（放射線性線維化）の評価と開口練習指導
• 🦷 骨壊死発症リスクを踏まえた抜歯・外科処置の慎重な判断
• 🦷 義歯使用者への粘膜確認（粘膜の薄化・乾燥による潰瘍リスク）

照射終了後2年以内は放射線性骨壊死の発症リスクが特に高いとされており、この時期の抜歯は高圧酸素療法との併用や口腔外科専門医への紹介を積極的に検討すべきです。 知っていると、患者への説明の深さが変わります。 ganjoho(https://ganjoho.jp/public/qa_links/book/medical/pdf/dental_textbook02.pdf)

開口障害についても見落とされやすい問題です。放射線照射により咬筋・翼突筋などの咀嚼筋が線維化し、照射終了後数か月〜1年以上かけて開口量が低下するケースがあります。放射線照射後の開口量低下は不可逆的になることも多く、早期から開口練習を患者に習慣づけることが大切です。

参考：J-Stage 頭頸部癌に対する化学放射線療法と有害事象対策（副作用の詳細なデータあり）