PAP医療と心臓リスクを歯科で管理する方法

PAP・医療・心臓の関係を歯科従事者が正しく理解する

歯のブラッシングだけで、心臓疾患患者が死亡リスクにさらされることがあります。

歯科情報

PAP（肺動脈圧）とは何か、歯科でなぜ重要なのか

医療の場で「PAP」という略語は、文脈によってまったく異なる意味を持ちます。循環器・集中治療の領域では PAP＝肺動脈圧（Pulmonary Artery Pressure） を指し、心臓右室から肺へ血液を送り出す際の圧力を意味します。正常値は収縮期圧15〜30mmHg、平均圧9〜18mmHgとされており、これが25mmHg以上に上昇した状態が「肺高血圧症」として診断されます。

一方、歯科・補綴・リハビリテーションの現場では PAP＝舌接触補助床（Palatal Augmentation Prosthesis） を指します。舌の運動機能が低下した患者に対し、上顎に装着して口蓋と舌の接触を補助する装置です。

なぜ歯科従事者がこの2つの意味を同時に理解しなければならないのか。理由は明確です。

心臓疾患を持つ患者は高齢化・増加傾向にあり、歯科受診時にも心機能・肺動脈圧の管理が必要なケースが年々増えています。肺高血圧症や心臓弁膜症の患者に対して何の配慮もなく通常の歯科局所麻酔を施すと、アドレナリンの血管収縮作用により血圧・心拍数が急上昇し、肺動脈圧がさらに高まる危険があります。

つまり原則です。「PAP」という言葉を聞いたとき、その患者が循環器内科でフォロー中なのか、それとも嚥下リハビリ目的で紹介されたのかを必ず確認することが第一歩です。

略語の意味	正式名称	主な使用場面	歯科との関連
PAP（循環器）	肺動脈圧 Pulmonary Artery Pressure	ICU・循環器病棟・心臓カテーテル	局所麻酔薬のアドレナリンで上昇リスク
PAP（歯科）	舌接触補助床 Palatal Augmentation Prosthesis	補綴・リハビリ・摂食嚥下外来	心臓術後の嚥下障害支援に使用

参考：肺動脈圧の正常値・計測方法に関する詳細はこちらで確認できます（看護roo! 用語辞典）。

肺動脈圧（PAP）| 看護師・看護学生の用語辞典 - 看護roo!

感染性心内膜炎と歯科処置の危険な関係：心臓患者への菌血症リスク

感染性心内膜炎（Infective Endocarditis：IE）は、人口10万人あたり年間5〜10人が発症する疾患です。発症数は少なめに聞こえますが、ひとたび発症すると脳梗塞・敗血症・心不全を引き起こし、死亡率は決して低くありません。重要なのは、この疾患に歯科治療が深く関与しているという事実です。

意外ですね。実は、歯科医院での「抜歯」だけでなく、毎日のブラッシングでも菌血症が発生率23%で起こることが報告されています（Guntheroth WG, 1984 ほか）。さらに咀嚼でも38%という数値が示されており、歯科治療時だけリスクを意識していても十分ではありません。つまり、口腔衛生状態が悪い患者は、食事をするたびに心内膜炎のリスクにさらされているということです。

発症のメカニズムはこうです。心臓弁膜症や先天性心疾患などにより弁の逆流・損傷があると、血小板やフィブリンが蓄積し「非細菌性血栓性心内膜炎（NBTE）」が形成されます。ここに菌血症で血中に入り込んだ口腔レンサ球菌（Streptococcus sanguinisやS. mutansなど）が付着し、増殖して「疣腫（vegetation）」を形成することで感染性心内膜炎へと発展します。

ここが原則です。心疾患リスクのある患者への歯科処置前には、必ず予防的抗菌薬を投与することがガイドラインで推奨されています。

• ✅ 高度リスク群（人工弁置換術患者・IE既往・複雑性チアノーゼ性先天性心疾患など）：抗菌薬予防投与が「強く推奨（クラスⅠ）」




• ⚠️ 中等度リスク群（後天性弁膜症・ペースメーカー装着・長期中心静脈カテーテル留置など）：抗菌薬予防投与が「提案（クラスⅡa）」




• 🔵 低リスク群（冠動脈バイパス術後・弁逆流を伴わない僧帽弁逸脱など）：予防投与は不要

標準的な投与プロトコルは、処置前1時間以内にアモキシシリン2g（約250mg錠8錠分）を経口で単回投与することです。痛いですね。この「8錠」というのが盲点で、通常の歯科感染症での投与量（1回1錠、1日3〜4回）とは大きく異なります。

2016年に行われた一般開業歯科医師へのアンケートでは、このアモキシシリン2g投与を正しく実施していた歯科医師はわずか約2割という結果が出ています。残りの8割は用量が不十分だった可能性があり、ガイドラインの徹底が今も課題です。

参考：感染性心内膜炎の予防と治療ガイドライン（日本循環器学会 2017年改訂版）
感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（JCS 2017） - 日本循環器学会

参考：歯科医療従事者向けの感染性心内膜炎と歯科の詳細解説はこちら。

感染性心内膜炎と歯科について【歯科医療従事者向け】 - AOI国際病院歯科口腔外科

心臓疾患患者への局所麻酔：アドレナリンと肺動脈圧（PAP）の危険な相互作用

歯科局所麻酔に使用される最もポピュラーな薬剤「キシロカイン（塩酸リドカイン＋アドレナリン1/8万含有）」には、1カートリッジ（1.8ml）あたり22.5μgのアドレナリンが含まれています。このアドレナリンが心臓に対してどのような影響を与えるかを、歯科従事者はしっかり把握しておく必要があります。

アドレナリンには2つの作用があります。α受容体への作用により末梢血管を収縮させ、麻酔薬を局所に留め効果を持続・増強させる働きが一つ。そしてβ受容体への作用により心拍数と心収縮力を高め、血圧を上昇させる働きがもう一つです。後者の作用は、肺動脈圧（PAP）が上昇している患者や心臓弁膜症患者にとって、特に大きな負担となります。

これは使えそうです。日本歯科医師会・日本歯科麻酔学会のガイドラインでは、循環器疾患管理下の患者への安全使用の目安として「アドレナリン総量40μg（カートリッジ約2本弱）まで」が一応の基準として示されています。

ただし、この「2本」という数字は健常者に近い状態で管理されていることが前提であり、病状がコントロール不良の場合は当てはまりません。血圧が180/110mmHg以上の患者への緊急以外の処置は、内科医への紹介が優先されます。

平成3〜7年の調査では、歯科治療に伴う偶発死亡事故が5年間で33例報告されており、そのうち26例が局所麻酔注射後に起きていました。18例は急性心不全・脳血管障害など、全身疾患の急性増悪によるものと分析されています。これは決して過去の話ではなく、高齢化が進んだ現在はむしろリスクが高まっているとも考えられます。

心疾患のある患者に対して安全な歯科診療を提供するためには、以下のような実践的な対応が求められます。

• 🩺 問診で心疾患名・服薬内容（抗凝固薬・抗血小板薬・β遮断薬など）を事前に把握する




• 📋 必要に応じて内科・循環器科に歯科治療の内容を事前照会する




• 💉 アドレナリン含有量の少ない薬剤（フェリプレシン配合製剤など）への変更を検討する




• 📡 パルスオキシメーターや血圧計でのモニタリングを実施する




• 🚨 AEDを施設内に設置し、心肺蘇生の研修を定期的に受ける

心臓疾患患者の歯科治療は「禁忌」ではありません。正しい知識と準備があれば安全に行えます。アドレナリンの量と心臓への影響、これだけ覚えておけばOKです。

参考：歯科局所麻酔とアドレナリンが心臓へ与える影響の詳細。

歯科でなぜAED？〜歯科用局所麻酔と心疾患とAED - 歯科医療情報推進機構

舌接触補助床（PAP）が心臓術後患者の嚥下を救う：歯科医師の新たな役割

心臓血管外科手術（弁膜症手術・冠動脈バイパス術など）を受けた患者の一部は、術後に嚥下障害を合併することがあります。人工心肺の使用や長時間の気管挿管、術中の体位変換などが口腔・咽頭機能に影響を与えるためです。

こうした患者に対して歯科医師が製作・提供できるのが、舌接触補助床（PAP：Palatal Augmentation Prosthesis）です。これは上顎に装着する床タイプの補綴装置で、舌の動きが悪く口蓋と接触しにくい患者の「隙間を埋める」ことで、食物の咽頭への送り込みを補助します。

嚥下リハビリ研究では、PAP装着によって対象者42名中36名（約86%）で嚥下機能の改善が認められたというデータがあります（嚥下障害ガイドライン2024年版参照）。86%という数字はかなり高い改善率であり、歯科の補綴的介入が全身医療に直接貢献できることを示しています。東京ドーム1つ分と東京ドーム4つ分の違いほどに、治療効果に差が出るといえるほどです。

PAPが適応となる患者像は以下の通りです。

• 🏥 心臓血管外科手術後に嚥下障害を合併した患者




• 🧠 脳卒中後遺症・神経筋疾患（パーキンソン病・ALSなど）による舌運動低下




• 🎗️ 口腔がん（舌がん・口底がんなど）術後の舌機能障害




• 👵 廃用症候群による舌の運動機能低下

弁膜症術を予定する患者の口腔内の有病率は15.4〜59.9%と高く、術前からの口腔管理が重要視されています。原則として心臓手術のタイミングが歯科治療よりも優先されますが、口腔衛生状態を術前に整えることで術後感染症（特に感染性心内膜炎や誤嚥性肺炎）のリスクを下げられます。周術期口腔機能管理の枠組みで歯科が関わることが、患者の入院期間短縮にもつながります。

PAPの製作・調整を行うためには、歯科医師と言語聴覚士（ST）・医師との緊密な連携が不可欠です。慶應義塾大学医学部歯科・口腔外科学教室でも、PAP装着時の食塊形成に関する臨床研究が進められており、心臓血管外科との連携モデルとして注目されています。

参考：舌接触補助床（PAP）の診療ガイドライン2020（日本補綴歯科学会）
構音障害に対する舌接触補助床（PAP）の診療ガイドライン 2020 - 日本補綴歯科学会

参考：大阪大学による舌接触補助床（PAP）の役割と効果の解説。

【お口のマメ知識】舌接触補助床（PAP）による嚥下機能の回復 - 大阪大学

心臓患者への周術期口腔機能管理：歯科が果たすべき独自の視点

「周術期口腔機能管理」という言葉は今や多くの歯科従事者に知られていますが、心臓手術における歯科の役割はがん手術と比べてまだ十分に認知されていないのが現状です。これは見逃すと大きな損失につながります。

2012年4月の診療報酬改定で「周術期等口腔機能管理料」が新設され、がん治療だけでなく全身麻酔を要する手術全般での算定が可能になりました。心臓血管外科手術もこの対象に含まれます。つまり、心臓手術が予定されている患者を歯科で管理することは、診療報酬上もしっかりと評価される行為です。

心臓手術患者に対して歯科が行うべき具体的な介入内容は以下の通りです。

• 🦷 術前：口腔内感染巣の確認・治療（感染性心内膜炎の原因となりうる歯周病・根尖病巣の除去）




• 🧼 術前〜術後：プロフェッショナルケアによる口腔清潔度の向上（VAP予防）




• 👅 術後：嚥下障害が生じた場合のPAP製作・嚥下訓練の補助




• 📚 患者教育：IEリスクの自己申告ができるよう、書面で情報を提供する

心臓手術後に口腔内に2%クロルヘキシジンを使用することで、人工呼吸器関連肺炎（VAP）の発生を65%抑制できたというメタアナリシスのデータも出ています（Chlebicki & Safdar, 2007）。重症歯周病のある患者ではVAPの発症率が約3.5倍になるという報告もあり、歯科的な介入がまさに命を救うことがあるということです。

一方で気をつけるべき点もあります。術前に歯科治療を優先しすぎると、歯科治療の合併症（術後感染・疼痛・体力消耗）によって心臓手術が遅延し、その間に心疾患が悪化したり脳卒中が起きたりするリスクがあることも報告されています。これが条件です。あくまでも心臓手術のタイミングを最優先とし、歯科はそれを支援する立場として連携することが重要です。

歯科と循環器科・心臓血管外科が連携した「感染性心内膜炎リスク群への周術期口腔機能管理」の研究は、岩手医科大学でも進められており、多施設での標準化が期待されています。

参考：がん・手術・脳卒中における周術期口腔機能管理の実践事例。

参考：東京医科歯科大学の周術期口腔機能管理マニュアル（実臨床での活用に有用）。

口腔機能管理マニュアル - 東京医科歯科大学附属病院

PAP・心臓・医療連携：歯科医師が今すぐできる3つのアクション

ここまで読んだ歯科従事者の方であれば、PAP（肺動脈圧）とPAP（舌接触補助床）の両面から、心臓患者への歯科的アプローチがいかに重要かをご理解いただけたと思います。最後に、現場ですぐに実践できる具体的なアクションを整理します。

まず、問診票の見直しです。「心臓の病気はありますか？」という漠然とした質問ではなく、「人工弁・ペースメーカーの有無」「感染性心内膜炎の既往」「抗凝固薬・抗血小板薬の服用」という具体的な項目を設けることが大切です。これが基本です。患者自身が自分の心疾患リスクを把握していないケースも多く、書面を渡して循環器科への確認を促すことも患者教育の重要な一環です。

次に、抗菌薬プロトコルの院内標準化です。2016年調査で8割の歯科医師が正しく使用していなかったという事実は、今この瞬間も続いている可能性があります。高度リスク患者（人工弁・IE既往・複雑性先天性心疾患など）に対して抜歯やスケーリングを行う際は、アモキシシリン2g（250mg錠を8錠）を処置1時間前に単回経口投与することを、院内マニュアルとして明文化してください。βラクタム系アレルギーがある場合は、クリンダマイシン600mgまたはアジスロマイシン500mgへの変更が選択肢となります。

そして、嚥下リハビリチームへの参加意識です。心臓術後の患者が入院している病棟歯科・医科連携のある施設に勤務している場合、STや担当医に「PAP（舌接触補助床）の適応患者はいないか」と積極的に確認することが、新たな連携の起点になります。PAPは歯科医師しか製作できない装置であり、言語聴覚士だけでは完結しない分野です。これは使えそうです。

いずれのアクションも、一つだけ選んで今日から始めることができます。心臓疾患と口腔の関係を深く理解した歯科医師・歯科衛生士の存在は、チーム医療の中でますます必要とされています。

参考：感染性心内膜炎の歯科処置での抗菌薬投与に関する詳細な学術情報。

歯科治療における心内膜炎予防のための抗菌薬投与 - 日本環境感染学会誌