上食道括約筋・輪状咽頭筋と嚥下障害の関係と歯科の役割

上食道括約筋（輪状咽頭筋）と嚥下障害の関係を歯科視点で理解する

輪状咽頭筋が弛緩不全でも、口腔ケアを丁寧にするだけで誤嚥性肺炎リスクを約4割下げられます。

歯科情報

上食道括約筋（輪状咽頭筋）の解剖と「安静時収縮」という特殊な構造

上食道括約筋（Upper Esophageal Sphincter：UES）とは、咽頭と食道の境界部に位置する括約機構であり、その実体は輪状咽頭筋（cricopharyngeal muscle）です。解剖学的には下咽頭収縮筋の一部として分類され、輪状軟骨の後面から起始して食道の上部を取り囲む形で走行しています。大きさの目安としては、幅が約2〜3 cmほど、ちょうど成人の指2本分に相当する細長いリング状の筋です。

この筋が他の骨格筋と大きく異なるのは、「安静時に持続的に収縮している」という点です。通常の骨格筋は命令がなければ弛緩していますが、輪状咽頭筋は逆で、意識しない状態でも常に30〜100 mmHg（水柱換算で約40〜130 cmに相当）の圧力を食道入口部に発生させています。これは胃酸や食道内容物が咽頭・気道へ逆流することを防ぐ、いわば「常時閉鎖型のバルブ」として機能しているためです。

つまり逆流防止が原則です。

神経支配については、輪状咽頭筋は迷走神経（第10脳神経）の支配を受けています。嚥下の際には迷走神経を介した反射弓が働き、「収縮→弛緩→再収縮」というダイナミックな切り替えが数百ミリ秒単位で起こります。脳血管障害や球麻痺によってこの神経支配が損なわれると、弛緩のタイミングがずれたり、弛緩そのものが不十分になる「弛緩不全」が発生します。

輪状咽頭筋が弛緩不全になる疾患として代表的なのは、脳卒中後遺症、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、多発性筋炎などです。また加齢に伴う筋線維の線維化も弛緩不全の一因とされており、特定の疾患を持たない高齢者でも機能低下が起こり得ます。これは歯科外来で高齢患者を多く診る場合に見逃せない事実です。

歯科従事者は口腔内を主な診療フィールドとするため、喉頭・食道領域の構造は「遠い話」と捉えてしまいがちです。しかし輪状咽頭筋は咽頭の最下部、舌骨下筋群や喉頭挙上筋群と隣接した位置にあり、口腔機能や舌骨運動とも密接に連動しています。嚥下の流れを正確に把握することは、摂食嚥下リハビリテーションに関わるすべての歯科従事者に欠かせない基礎知識です。

参考：輪状咽頭筋の生理学的な特殊性と臨床的意義について詳しく解説されています。

嚥下時の喉頭挙上および咽頭食道接合部内圧の神経支配（新潟大学歯学会誌）

上食道括約筋と嚥下5期モデル：咽頭期での輪状咽頭筋の役割

嚥下の過程は「先行期→準備期→口腔期→咽頭期→食道期」の5期モデルで説明されるのが一般的です。このうち輪状咽頭筋が最も重要な役割を担うのは咽頭期（嚥下第2期）と食道期（嚥下第3期）の移行部です。

咽頭期では次のような連続した動きが約0.5〜1秒という瞬時に起こります。

- 軟口蓋が後方へ移動し、鼻咽腔が閉鎖される
- 舌骨が前上方へ引き上げられる
- 喉頭が前上方に挙上し、喉頭蓋が倒れて気管口を閉鎖する
- 輪状咽頭筋が弛緩し、食道入口部（食道入口部：UES）が開大する
- 咽頭収縮筋の蠕動様収縮により食塊が食道へ押し込まれる
- 食塊通過後、輪状咽頭筋は再び収縮して逆流を防止する

この一連の流れの中で、輪状咽頭筋の弛緩タイミングは極めて精密に制御されています。喉頭挙上による「物理的な引き伸ばし」と迷走神経による「神経的な弛緩命令」が同時に働くことで、食道入口部が約0.5〜0.7秒だけ開大します。この「開いている時間」が短すぎたり、開大幅が不十分だったりすると、食塊は食道に入りきれず咽頭に残留します。

咽頭残留は重大なリスクです。残留した食塊はその後の呼吸運動によって気道に流入し、嚥下後誤嚥（post-swallow aspiration）を引き起こします。この嚥下後誤嚥はむせを伴わない「不顕性誤嚥」として起こることも多く、見過ごされやすい点が問題です。

食道期に入ると、食塊が食道に送り込まれた後は輪状咽頭筋が再収縮し、食道の蠕動運動によって食塊は胃へと運ばれます。一方で上食道括約筋の閉鎖が不完全な場合、胃酸・細菌・食物が咽頭に逆流し、それを誤嚥すると誤嚥性肺炎の原因になります。高齢者では食後2時間は起座位を保つよう指導することが推奨されるのは、この理由によるものです。

嚥下の5期モデルを深く理解することは、患者の「どの段階でつかえているのか」を見極めるうえで不可欠です。歯科では口腔期・準備期のアセスメントに強みがありますが、咽頭期・食道期の問題を見逃さないためにも、輪状咽頭筋の機能を念頭に置いた問診と観察が求められます。

参考：嚥下5期モデルの各期における問題点と食道入口部の関係が詳細に説明されています。

摂食嚥下各期の障害（日本摂食嚥下リハビリテーション学会 e-ラーニング）

輪状咽頭筋の弛緩不全による嚥下障害と歯科での早期発見ポイント

輪状咽頭筋の弛緩不全は、臨床的には「食道入口部開大不全（UES opening dysfunction）」として現れます。患者の訴えとしては「食べ物がのどで引っかかる」「固形物が飲み込みにくい」「食後に咳が出る」「食事に時間がかかるようになった（1時間以上）」などが代表的です。歯科外来での問診や口腔機能評価の中で、こうしたサインを早期にキャッチすることが重要です。

弛緩不全が疑われるサインをまとめると次のとおりです。

| サイン | 見方・聞き方 |
|---|---|
| 食後の湿性嗄声 | 声に水分がまじったようなガラガラ音がある |
| 咽頭残留感 | 「のどに残る感じがする」という自覚がある |
| 嚥下後の咳・むせ | 特に固形物や粘稠なもので起こりやすい |
| 体重減少・食欲低下 | 食べることへの回避が始まっているサイン |
| 反復唾液嚥下テスト（RSST）低下 | 30秒に3回未満は要注意 |

これは見逃せないですね。

歯科での簡易評価として広く使われている反復唾液嚥下テスト（RSST）は、30秒間に唾液嚥下が3回未満の場合に嚥下障害の可能性ありと判定する方法です。外喉頭を指で触れ、喉頭隆起と舌骨の挙上を確認しながらカウントします。道具も費用も不要で、患者への負担が極めて少ない評価法です。

さらに詳細な評価が必要な場合は、嚥下造影検査（VF：Videofluoroscopic Swallowing Study）や嚥下内視鏡検査（VE：Videoendoscopic Evaluation of Swallowing）が有効です。VFは輪状咽頭筋の弛緩タイミングや食道入口部の開大不全を画像で確認できる「ゴールドスタンダード」とされています。歯科からの紹介連携先として、耳鼻咽喉科や摂食嚥下専門チームとのネットワークを事前に構築しておくことが実臨床では重要です。

不顕性誤嚥（サイレントアスピレーション）には特に注意が必要です。むせや咳反射のない誤嚥は患者本人も気づかず、定期的な歯科受診の中で初めて発見されるケースも少なくありません。「むせがないから大丈夫」という思い込みは危険です。むせがなくても誤嚥している可能性があるという認識を患者・家族に伝えることも、歯科従事者の重要な役割です。

参考：嚥下障害の臨床診察のポイントと輪状咽頭筋の機能について詳述されています。

摂食・嚥下障害へのアプローチ(2)（山部歯科医院・嚥下障害支援サイト）

輪状咽頭筋弛緩不全へのリハビリテーション：シャキア訓練とバルーン拡張法

輪状咽頭筋弛緩不全に対して、歯科従事者が直接関与または指導できる代表的なリハビリ手技が2つあります。シャキア訓練（Shaker exercise：頭部挙上訓練）とバルーン拡張法（バルーンカテーテル訓練法）です。

シャキア訓練（頭部挙上訓練）は、仰臥位（あおむけ）で肩を床につけたまま頭だけを持ち上げ、「足の指が見えるくらい」まで挙上して保持するトレーニングです。具体的には「30秒保持→1分休憩」を1セットとして1日3セット、週5日、6週間継続するプロトコルが標準的です。この訓練で鍛えられるのは舌骨上筋群（顎二腹筋・顎舌骨筋・オトガイ舌骨筋など）であり、これらの筋が強化されると喉頭の前上方への挙上が改善し、結果として輪状咽頭筋が物理的に引き伸ばされて食道入口部の開大が促されます。

31名の健常高齢者を対象とした研究では、シャキア訓練により食道入口部の最大開大幅が有意に改善したことが報告されており、咽頭残留量の減少と誤嚥防止に効果的とされています。これは使えそうです。

バルーン拡張法（バルーンカテーテル訓練法）は、輪状咽頭筋弛緩不全に対する保存療法として、日本摂食嚥下リハビリテーション学会のガイドラインにも掲載されている方法です。鼻孔から細いカテーテル（バルーン付き）を輪状咽頭筋部まで挿入し、バルーンを膨らませた状態で引き抜く「ストレッチ法」と、嚥下のタイミングに合わせて引き抜く「タイミング法」の2種類があります。これらを組み合わせて実施することで、輪状咽頭筋の線維化した組織をストレッチし、弛緩しやすい状態に持っていくことが目的です。

| 手技 | 主な対象 | 実施者 |
|---|---|---|
| シャキア訓練 | 喉頭挙上不全・軽〜中等度の弛緩不全 | 患者の自主訓練（ST・歯科が指導） |
| バルーン拡張法 | 輪状咽頭筋弛緩不全（特に神経筋疾患） | ST・嚥下専門医・歯科医師 |
| 輪状咽頭筋切断術（CPM） | 重度の弛緩不全・保存療法無効例 | 耳鼻咽喉科医（外科的治療） |

バルーン拡張法は非侵襲的でありながら一定の効果が報告されており、外科的な輪状咽頭筋切断術（CPM）の前段階治療として、また手術適応外の患者への対応として位置づけられます。訓練を進める際は必ず専門家のもとで評価を行い、誤操作による気道への誤入リスクに注意することが必要です。

参考：バルーン拡張法の手技と適応について詳しくまとめられています。

訓練法のまとめ 2014年版（日本摂食嚥下リハビリテーション学会）

輪状咽頭筋障害と誤嚥性肺炎予防：歯科が担う口腔ケアの独自的役割

輪状咽頭筋の弛緩不全があっても、歯科従事者が主導できる「誤嚥性肺炎予防」のアプローチが存在します。ここに歯科独自の貢献領域があります。

誤嚥性肺炎の発症には2つの条件が重なることが必要です。「①誤嚥が起こること」と「②口腔内・咽頭内の細菌が同時に気道に入ること」です。輪状咽頭筋の機能異常で①を完全に防ぐことは難しい場合でも、②の細菌量を減らすことができれば肺炎のリスクは大幅に下げられます。栃木県歯科医師会の摂食嚥下指導マニュアルをはじめ、複数のガイドラインが「食事前の口腔ケアによる細菌除去が誤嚥性肺炎予防に有効」であることを示しています。

口腔ケアが予防の核心です。

具体的には次のような介入が有効です。

- 食事前の口腔ケア：食事前に口腔内の残留物・細菌を除去することで、誤嚥したとしても細菌量を最小限に抑えられる
- 義歯の清潔管理：義歯の汚染は口腔内細菌の温床になるため、毎食後・就寝前の清掃が必要
- 舌苔の除去：舌背に蓄積する舌苔には膨大な細菌が含まれており、専用の舌ブラシを使ったケアが有効
- 唾液分泌の促進：唾液には自浄作用があり、少量・頻回の水分補給や唾液腺マッサージが有効

加えて、食後に起座位（座位）を2時間保持する指導も歯科から行える生活指導のひとつです。上食道括約筋の閉鎖が不完全な場合、臥位をとると胃内容物が咽頭に逆流しやすくなるためです。

近年注目されているのが、呼気筋力トレーニング（EMST）との組み合わせ介入です。EMSTは呼気に抵抗を加える専用デバイスを使い、舌骨上筋群にも高い負荷をかけることで喉頭挙上と輪状咽頭筋開大を間接的に改善します。パーキンソン病を対象とした複数のRCT（ランダム化比較試験）では、4〜8週間のEMSTで誤嚥・喉頭侵入スコアが有意に改善し、効果が終了後3ヶ月間持続したことが示されています。歯科外来での指導ツールとして取り入れる価値があります。

歯科は「口の専門家」であるという強みを活かし、摂食嚥下チームの一員として口腔衛生管理・患者教育・在宅指導を担うことが求められています。輪状咽頭筋の問題を起点として、患者のQOL（生活の質）向上と誤嚥性肺炎予防に貢献できる役割は決して小さくありません。

参考：誤嚥性肺炎と口腔ケアの関係、食前ケアの有効性について述べられています。

摂食嚥下指導マニュアル（栃木県歯科医師会）

輪状咽頭筋の視点から見る「姿勢・義歯・咬合」と嚥下機能の意外な関係

ここからは、検索上位にはあまり取り上げられていない独自の視点として、姿勢・義歯・咬合と輪状咽頭筋開大の関係について述べます。

輪状咽頭筋は「食道入口部の問題」と捉えられがちですが、その開大には喉頭挙上が必須であり、喉頭挙上は舌骨上筋群（顎舌骨筋・顎二腹筋など）の収縮が原動力となっています。この筋群は顎骨・舌骨・甲状軟骨をつなぐ連鎖の中にあるため、顎位・咬合高径・義歯の適合性が間接的に喉頭挙上の効率に影響を与えます。

咬合崩壊が喉頭挙上を妨げます。

たとえば、咬合高径が著しく低下した無歯顎患者では、下顎位が後退することで舌骨上筋群の走行が変化し、挙上力が弱まる可能性が指摘されています。適切に製作・調整された義歯によって咬合高径を回復することは、見た目や咀嚼機能の改善だけでなく、嚥下機能・誤嚥リスクの改善にも寄与する可能性があります。

また姿勢の問題も見逃せません。頸部前屈姿勢（いわゆる「下顎引き姿勢」）は、喉頭蓋谷の深さが増し食塊が気道に入りにくくなると同時に、輪状咽頭筋への食塊通過圧が高まりやすくなります。一方で過度の頸部後屈（上を向いた状態での食事）は輪状咽頭筋の開大を阻害し、誤嚥リスクを高めます。食事時の姿勢指導は歯科でも積極的に行える指導内容です。

義歯装着状態での嚥下機能評価は、歯科が単独で行えるアセスメントの一形態として注目されています。義歯を外した状態と装着した状態でRSSTを比較することで、義歯が嚥下機能に与える影響を簡便に評価できます。

さらに、口腔乾燥（ドライマウス）との関係も重要です。唾液は食塊の形成と潤滑に欠かせないため、唾液分泌量が低下すると食塊がまとまらず、咽頭での分散・残留が起こりやすくなります。これはUESへの到達前に問題が発生しているケースであり、口腔乾燥の管理が嚥下全体のスムーズさを左右します。

歯科の強みは「口腔全体を継続的に管理できる」ことにあります。輪状咽頭筋という食道入口の問題も、その上流にある口腔の環境・機能・構造を整えることで間接的にアプローチできるという視点を持つことが、摂食嚥下リハビリテーションにおける歯科の独自性を際立たせます。

参考：舌骨上筋群の機能と嚥下時の喉頭挙上・食道入口部開大の関係について述べられています。

嚥下（えんげ）時の喉頭挙上にかかわる訓練（ディアケア）