下顎再建プレート選択と合併症リスク回避の実践ポイント

下顎再建プレート

下顎再建プレートの種類と特徴

下顎再建に使用されるプレートには、主にチタン製プレートが用いられています。 iwatemed.repo.nii.ac(https://iwatemed.repo.nii.ac.jp/record/2976/files/A022220127.pdf)

プレートの厚みは目的によって使い分けられており、1.5mm厚のプライマリーリコンプレート（ゴールド）と2.8mm厚の再建プレート（シルバー）の2種類が一般的です。厚みのあるプレートほど機械的強度が高く、咬合力の大きな症例に適しています。 stryker(https://www.stryker.com/content/dam/stryker/ja/ja/portfolios/orthopaedics/craniomaxillofacial/%E3%83%A6%E3%83%8B%E3%83%90%E3%83%BC%E3%82%B5%E3%83%AB%E4%B8%8B%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%86%8D%E5%BB%BA%E7%94%A8%E3%83%A2%E3%82%B8%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%83%AB2.0_2.3mm.pdf)

スクリューシステムも重要な要素で、セルフタッピング、セルフドリリング、ロッキングスクリューの3種類があります。 stryker(https://www.stryker.com/content/dam/stryker/ja/ja/portfolios/orthopaedics/craniomaxillofacial/%E3%83%A6%E3%83%8B%E3%83%90%E3%83%BC%E3%82%B5%E3%83%AB%E4%B8%8B%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%86%8D%E5%BB%BA%E7%94%A8%E3%83%A2%E3%82%B8%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%83%AB2.0_2.3mm.pdf)

ロッキング機構を持つプレートは、±10°の振り角を持つポリアクシャル設計により強固な固定が可能です。つまり解剖学的に複雑な下顎骨への適合性が高いということですね。 stryker(https://www.stryker.com/content/dam/stryker/ja/ja/portfolios/orthopaedics/craniomaxillofacial/%E3%83%A6%E3%83%8B%E3%83%90%E3%83%BC%E3%82%B5%E3%83%AB%E4%B8%8B%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%86%8D%E5%BB%BA%E7%94%A8%E3%83%A2%E3%82%B8%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%83%AB2.0_2.3mm.pdf)

最近では、患者の解剖学的構造に合わせて健側の対称性を利用して設計・製造される患者固有プレートも登場しており、バーチャル手術計画（VSP）と組み合わせることでプレート破折のリスクを低減できる可能性が報告されています。 academia.carenet(https://academia.carenet.com/share/news/ea2bafb5-3f44-448b-86ac-ac6364ead6b1)

下顎再建プレートの合併症発生率と内容

ある研究では22例中6例（27.2%）に合併症が発現し、内訳はスクリューの緩みが3例、破折、感染、露出がそれぞれ1例ずつでした。スクリューの緩み、破折、感染はいずれも近位端で発現していたことが特徴的です。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390001204344708992)

合併症が発現した症例の共通点として、有歯顎で十分に咬合負荷が可能な症例であったことが挙げられます。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390001204344708992)

どういうことでしょうか？

歯が残存している患者では、義歯使用者と比較して咬合力が格段に強く、プレートへの負荷が増大するためです。このような症例では、プレート強度の高いデザインや厚みのあるプレートを選択すべきと考えられています。 ycu.repo.nii.ac(https://ycu.repo.nii.ac.jp/record/2000134/files/02_Minamiyama.pdf)

対照的に、骨移植とミニプレートを併用した再建の合併症率は10.8%（63/586例）と、プレート単独再建よりも低い結果が報告されています。骨移植による再建の方が長期的な安定性が高いということですね。 jglobal.jst.go(https://jglobal.jst.go.jp/detail?JGLOBAL_ID=201502265224760160)

下顎再建プレート選択の判断基準

下顎再建の方法選択は、患者の年齢、全身状態、腫瘍の性質、欠損範囲によって決定されます。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1411202874)

血管柄付き骨移植が第一選択となるのは、以下のような症例です。

- 長期的な機能回復と審美性を重視する症例
- 将来的に骨結合性インプラントの可能性を考慮する症例 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1411202874)
- 広範囲の骨欠損がある症例 tmd-osur(https://www.tmd-osur.info/bone-building.html)

腓骨皮弁が最も汎用されており（74例中44例、59.5%）、切除術と同一体位で採取可能で下顎骨再建に十分な長さを有するためです。これに次いで肩甲骨皮弁（23例、31.1%）、腸骨皮弁（7例、9.5%）が使用されています。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390001204345357440)

一方、再建プレート＋軟部組織再建を選択する状況は以下の通りです。

- 80歳以上の高齢者で、全身状態や家族の希望を考慮する場合 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199777536)
- 長時間の手術や他部位への侵襲を避けたい場合 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199777536)
- 一時的な固定として使用し、術後に腫瘍再発がなければ解剖学的再建を予定する場合 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199777536)

下顎再建プレート固定時の技術的ポイント

プレート固定の成否は、適切なプレート選択と固定部位の決定にかかっています。 ritz-tokyo(https://www.ritz-tokyo.jp/concept/tech/plate/)

固定部位の決定では、以下の要素を総合的に評価します。 ritz-tokyo(https://www.ritz-tokyo.jp/concept/tech/plate/)

- 骨固定部位にかかる力の方向と大きさ
- 骨片の大きさと形状
- 厚い皮質骨が存在する場所
- 骨切りや骨折線の位置
- 歯根や歯胚の位置
- 術野の展開の程度

プレートベンディングの方法も重要で、不適切な屈曲は疲労破折の原因となります。下顎骨の解剖学的構造に近似した予備成形プレートを使用することで、プレート本体とアングル部の応力を最小限に抑え、疲労強度を向上させることができます。 medicalexpo(https://www.medicalexpo.com/ja/seizomoto-iryo/kiwado-47427.html)

スクリュー固定では、プレート全長に沿って押し当て、下顎骨表面に密着させることが基本です。 dps.jjkkpro(https://dps.jjkkpro.jp/sites/www.dps.com/files/openfiles/MatrixMANDIBLE%20Preformed%20Reconstruction%20Plates_st.pdf)

ロッキングスクリューを併用可能なシステムでは、スクリューとプレートの一体化により、より強固な固定が得られます。強固な固定が可能ということですね。 stryker(https://www.stryker.com/content/dam/stryker/ja/ja/portfolios/orthopaedics/craniomaxillofacial/%E3%83%A6%E3%83%8B%E3%83%90%E3%83%BC%E3%82%B5%E3%83%AB%E4%B8%8B%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%86%8D%E5%BB%BA%E7%94%A8%E3%83%A2%E3%82%B8%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%83%AB2.0_2.3mm.pdf)

下顎再建プレート術後感染の予防戦略

感染予防の最重要ポイントは「ノータッチ・テクニック」の徹底です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.091434910980040353)

この手技では、口腔内との交通を完全に遮断し、汚染操作と清潔操作を明確に分離します。具体的には、口腔内操作時と頸部操作時で使用する器具を完全に分け、術者も可能であればグローブを交換することが推奨されます。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.091434910980040353)

軟部組織再建の選択も感染リスクに影響します。

術前に化学療法（C）＋放射線治療（RT）を受けた症例や、術後にRTを予定している症例では、組織の治癒能力が低下しており、感染リスクが上昇します。このような症例では、血管柄付き骨移植による再建も検討すべきです。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390001204345357440)

早期の離床と経口摂取開始も感染予防に寄与します。再建プレート使用例では術後平均15.6日で経口摂取を開始できたという報告があり、これは血管柄付き骨移植と比較して早期です。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199777536)

下顎再建プレート破折のリスク因子と対策

プレート破折は、再手術を要する深刻な合併症です。 academia.carenet(https://academia.carenet.com/share/news/ea2bafb5-3f44-448b-86ac-ac6364ead6b1)

- 過大な咬合力（特に有歯顎症例）
- 不適切なプレートベンディング
- プレート強度不足
- 骨の癒合不全
- 術後の栄養管理不良

有歯顎症例では、残存歯による咬合力がプレートに直接加わるため、破折リスクが著しく高まります。このような症例では、2.8mm厚の再建プレートを選択するか、血管柄付き骨移植への変更を検討すべきです。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390001204344708992)

バーチャル手術計画（VSP）と患者固有の再建プレートの使用は、破折リスクを低減する新しいアプローチです。 academia.carenet(https://academia.carenet.com/share/news/ea2bafb5-3f44-448b-86ac-ac6364ead6b1)

CTデータから患者の下顎骨形態を正確に再現し、最適なプレート形状を設計することで、応力集中を避けることができます。特に術前に破折リスクが高いと判断される症例では、このような先進的な手法の導入も選択肢となります。 academia.carenet(https://academia.carenet.com/share/news/ea2bafb5-3f44-448b-86ac-ac6364ead6b1)

術後1年3か月程度経過し、CT所見で下顎骨と再建骨の接合部に骨化を認めた場合、ミニプレートへの置換術を行うことで長期的な安定性を高められます。 ir.tdc.ac(https://ir.tdc.ac.jp/irucaa/bitstream/10130/5169/1/120_208_2.pdf)