超音波ガイド下で穿刺した部位に、後から皮膚腫瘍が出現した症例が報告されています。
超音波ガイド下生検（USG：ultrasonography-guided biopsy）とは、超音波（エコー）によるリアルタイム画像を見ながら針を目的の病変に誘導し、細胞や組織を採取して病理学的に診断する手技のことです。「エコーガイド下生検」「USガイド下生検」とも呼ばれ、英語略称では主に以下のように区分されます。
| 略称 | 正式名称 | 目的 |
|---|---|---|
| FNA | Fine Needle Aspiration | 細針による穿刺吸引 |
| FNAC | Fine Needle Aspiration Cytology | 細針による穿刺吸引細胞診 |
| FNAB | Fine Needle Aspiration Biopsy | 細針による穿刺吸引組織診（生検） |
| USG-FNAC | Ultrasonographically-guided FNAC | 超音波（エコー）ガイド下 細針穿刺吸引細胞診 |
歯科・口腔外科領域において、超音波ガイド下生検の主な検査対象となるのは唾液腺（耳下腺・顎下腺）、頸部リンパ節、舌の3つです。これらの組織は超音波で描出しやすく、解剖学的に歯科口腔外科医がアクセスしやすい部位でもあります。
一般的に「生検といえばメスで切り取る切開生検」と思われがちです。しかし、切開生検を行う前に USG-FNACで確定診断が得られれば、それ以上の侵襲は不要になります。つまり、超音波ガイド下生検は「切開生検の代替・前段階」として位置づけられる重要な手技といえます。
なお、FNACで細胞診を行う場合と、FNABで組織診（生検）を行う場合では目的が異なります。細胞診は細胞単体を観察するため侵襲が小さく外来でも実施しやすい一方、組織診は組織構造ごと採取するため確定診断の精度が高い、という違いがあります。組織診が必要と判断された場合にのみFNABに移行するのが基本です。
参考：口腔病理検査の保険点数（組織診・細胞診の算定区分）
日本臨床口腔病理学会 – 保険点数一覧
実際の穿刺手技には、探触子（プローブ）に対する針の向きによって「交叉法（クロス法）」と「同一平面法（インプレーン法）」の2種類があります。それぞれの特徴を整理すると以下の通りです。
| 方法 | 長所 | 短所 |
|---|---|---|
| 交叉法（短軸法） | 最短経路を選択できる。微細な角度調節が可能。周囲臓器への損傷リスクが低い | 針の全体像を画面で追えない。針先は点状の高エコーとして確認 |
| 同一平面法（長軸法） | 針全体をリアルタイムで追える | 穿刺経路が長くなる。頸部では穿刺不可能な部位も出る。周囲臓器損傷リスクが高い |
頸部は浅い部位が多く、頸動脈・内頸静脈・軟骨・骨などによって針の刺入方向が限定されやすい環境です。そのため、頸部の穿刺では交叉法が推奨されています（神奈川県立がんセンター頭頸部外科 古川まどか，2009年）。
交叉法の実際の手順を簡単に説明すると、以下のステップで進めます。
使用する針のサイズも重要なポイントです。細胞診（FNAC）には文献上、癌細胞播種の確率が低いとされる22G以下（できれば22G）の細針を使用します。細胞採取が不十分と判断された場合に限り21G針を使用します。組織採取（FNAB）には、より太い針が必要になるため侵襲がやや大きくなります。確定診断のためにどうしても組織診が必要な場合にのみFNABを施行するのが原則です。
穿刺後は細胞が採取できているかをその場で確認することが大切です。注射針内の検体をスライドグラスに吹き付けたとき、少量の黄白色・混濁した液体が広がれば細胞が採取できた証拠です。無色透明の液体がわずかに散布されるだけの場合は採取不十分とみなし、再採取が必要です。可能であれば穿刺時に細胞検査士に立ち会ってもらい、その場で細胞を固定することが正確な診断への近道です。
参考：エコーガイド下生検の穿刺手技・頭頸部領域での実際
歯科領域で超音波ガイド下生検の適応となる主な疾患・部位は、唾液腺腫瘍、頸部リンパ節腫脹、舌癌などです。歯科口腔外科従事者にとって特に身近な3つの対象を詳しく見ていきます。
唾液腺（耳下腺・顎下腺）の腫瘤性病変
唾液腺に生じた腫瘤の良悪性鑑別は、超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（USG-FNAC）が第一選択として広く行われています。静岡県立静岡がんセンターが2017年に報告したデータでは、唾液腺腫瘍に対するUSガイド下FNAの検体適正率は95.1%（77/81例）に達しています。使用した穿刺針は22Gで、超音波ガイド下で病変内への針先到達を確認しながら吸引しています。適正率が高いということは、診断に十分な量の細胞を採取できたことを意味します。
なお、顎下腺に発生する腫瘍は全体の50〜60%が悪性という報告もあり、耳下腺に比べて悪性率が高い傾向にあります。しこりが見つかった段階で早期に超音波ガイド下生検で鑑別診断をつけることが、その後の治療方針を左右します。
頸部リンパ節腫脹の診断
口腔癌・頭頸部癌の転移評価において、頸部リンパ節の超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（USG-FNAC）は特異度が100%に達する診断法として有用とされています（日本口腔腫瘍学会「頰粘膜癌・口底癌取扱い指針」）。特異度100%というのは、陰性と判定した場合に転移がほぼないと言い切れることを意味します。これは非常に高い精度です。
超音波上で転移リンパ節を疑う所見としては、短径6〜8mm以上への増大・類円形化、長短比2未満（丸みが増す）、内部エコーの不均一・門部（hilum）消失、辺縁部の血流増加などが挙げられます。こうした所見を確認してから適応を判断することが大切です。
舌癌の深達度・転移評価
舌癌は口腔癌の中で最も発生頻度が高く、早期のステージⅠ・Ⅱでも頸部リンパ節転移が8.2〜46.3%の確率で生じると報告されています（広島大学病院歯科放射線科、HEAD AND NECK誌、2023年）。超音波画像の特徴量と機械学習を組み合わせたRadiomics解析では、感度0.900・特異度0.967・精度0.950というデータが示されており、舌癌の超音波画像そのものからリンパ節転移を高精度で予測できる可能性があります。
超音波検査で腫瘍の深さ（DOI：Depth of Invasion）を測定することも重要です。口腔癌のTステージ分類では、腫瘍の最大径だけでなくDOI（深部浸潤距離）が5mm・10mmを超えるかどうかでT1〜T2の区分が変わります。5mmというのは名刺の短辺の約半分程度の深さです。超音波はこのDOI評価に有用で、術前の治療計画策定に直結します。
参考：広島大学病院による舌癌超音波画像とリンパ節転移予測の研究
広島大学 研究成果「超音波画像による舌癌患者の頸部リンパ節転移の予測モデルの開発」(2023)
超音波ガイド下生検は低侵襲な手技ですが、侵襲ゼロではありません。合併症を正しく理解し、適応を厳密に判断することが臨床上最も重要です。
代表的な合併症は以下の4つです。
細胞播種は見落とされがちなリスクです。舌癌の放射線・化学療法後に後発リンパ節転移を評価するためUSG-FNACを施行した症例で、頸部郭清術の1か月後に穿刺部位に一致した皮膚腫瘍（扁平上皮癌）が出現した報告があります。播種リスクを考えると「腫れたリンパ節を見つけたらすぐ穿刺」という発想は危険です。
適応判断の原則は「質的診断がどうしても必要で、かつその結果が治療方針に重大な影響を与える症例に絞ること」です。臨床経過・超音波像・他の画像診断・臨床検査データを組み合わせて臨床診断の目安をつけてから、適応を決定することが求められます。頸動脈を誤穿刺した場合は、圧迫止血と圧迫固定を行い、数時間は経過観察が必要です。
また、FNACで十分な細胞が採取されているにもかかわらず正診率が上がらない原因の一つに、「病理診断医との意思疎通が不十分」という点があります。施行医は単にクラス分類の結果を見るだけでなく、採取された細胞の種類（上皮性か非上皮性かなど）を確認し、それまでの検査結果と矛盾があれば必ず病理医に再検討を依頼する積極的な姿勢が不可欠です。これは臨床精度を高めるための重要なポイントです。
超音波ガイド下生検を実際に臨床で行う際、保険算定の仕方を誤るとレセプト査定や返戻につながることがあります。歯科従事者がつまずきやすいポイントを整理します。
まず、保険算定の基本的な考え方として「エコーガイド下」という表現は「超音波による画像ガイド下で手術・生検などを行った」という意味であり、「超音波検査（D215）を実施した」という意味とは異なります。つまり、エコーガイド下で穿刺生検を行ったとしても、それをD215超音波検査として算定することはできません（診療報酬算定Q&Aより）。
日本臨床口腔病理学会が示す保険点数の目安は以下の通りです。
| 検査種別 | 区分・項目 | 点数 |
|---|---|---|
| ①組織診（生検） | N000 病理組織標本作製（組織切片） | 860点 |
| D417 組織試験採取 口腔 | 400点 | |
| 0001 口腔病理判断料 | 150点 | |
| 組織診 合計 | 1,410点 | |
| ②細胞診（穿刺吸引） | N004 細胞診（穿刺吸引細胞診・体腔洗浄等） | 190点 |
| 0001 口腔病理判断料 | 150点 | |
| 細胞診 合計 | 340点 |
組織診（生検）と細胞診では算定点数に大きな差があります。組織診の合計1,410点に対し、細胞診は340点です。手技の侵襲度と診断精度の高さを反映した差といえます。
また、「生検の場合は手術と同日でなければD417（組織試験採取 口腔 400点）を算定する」という条件があります。手術と同日に生検を行う場合は算定方法が変わるため、特に口腔外科的処置を行う日程と生検の日程の管理が重要です。
もう一つ見落とされがちなのが、超音波画像の質と術者の経験の問題です。超音波検査は検査者がプローブを押し当てる力・向き・部位・性状によって計測値が変化することがあります。リンパ節の転移有無の判定基準とされる短径6〜8mmという値も、力の入れ方次第で変わります。単一モダリティで判断せず、CT・MRIなどの他の画像と照らし合わせて評価することが基本です。
さらに、唾液腺や頸部リンパ節のエコーガイド下生検は、解剖の熟知なしには安全に実施できません。カラードプラ法やパワードプラ法が使える超音波装置を用意し、穿刺前に血管の存在と腫瘤内血流を把握してから穿刺部位・方向を決定するのが安全手順の基本です。経験が浅いうちは、まず超音波診断の基礎知識を習得し、頸部の解剖を画像上で把握してから臨床応用に移ることが望まれます。
参考：国立がん研究センター中央病院 画像ガイド下針生検の概要
国立がん研究センター中央病院 – 画像ガイド下針生検
参考：歯科領域における超音波検査（唾液腺・リンパ節・舌）の手技解説
全国歯科大学・歯学部附属病院 診療放射線技師連絡協議会 – 超音波検査法（唾液腺・リンパ節・舌）