ブローイング訓練 効果で口腔機能と嚥下リスクを見直す

ブローイング訓練 効果を歯科から深掘り

「毎日10回のブローイング訓練だけだと、3年で嚥下トラブルが倍増することもあります。」

ブローイング訓練 効果のエビデンスと限界

ブローイング訓練は、間接訓練としての安全性と汎用性から、多くの歯科医院や老健施設で「とりあえず入れておく」メニューになりがちです。 jsdr.or(https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/18-1-p55-89.pdf)
実際、口腔機能向上訓練としてブローイングを応用した研究では、2種類のブローイング訓練により口輪筋の牽引力が有意に増加し、口腔機能低下症の予防につながる可能性が示されています。 www5f.biglobe.ne(http://www5f.biglobe.ne.jp/~asada-shika/images/2020_1013.pdf)
つまり、筋力強化という点では、週2～3回、1回10吹き程度の介入でも数週間で数値変化が出るケースがあるわけです。
一方で、嚥下機能そのものの改善については、「ブローイング訓練だけ」でVFやVE上の評価が劇的に改善したという報告は限定的で、他の舌・咽頭・姿勢訓練との組み合わせが前提になっている研究がほとんどです。 nichiiko.co(https://www.nichiiko.co.jp/generic/swallow/swallow_exercise02.php)
結論はブローイング単独では不十分です。

また、呼吸訓練としての効果も、肺活量の向上や呼気持続時間の延長には一定の寄与があるものの、高齢者やCOPDを合併した患者では、呼気抵抗の設定を誤ると疲労感やめまいを誘発するリスクが指摘されています。 nichiiko.co(https://www.nichiiko.co.jp/generic/swallow/swallow_exercise02.php)
このため、1セットの時間を30秒前後に抑え、間に1分程度の休息を必ず挟むなど、負荷設計が重要になります。
負荷量の調整が基本です。
さらに、歯の欠損や義歯不適合があるケースでは、強い呼気により義歯の動揺や口唇閉鎖不全が顕在化し、患者の自己効力感を下げる要因にもなり得ます。 www5.famille.ne(http://www5.famille.ne.jp/~ekimae/sub7-350-14.html)
こうした限界を理解しておくと、あなたが「とりあえずブロー」で時間を埋めることを避け、より患者ごとのゴールに即した訓練設計がしやすくなります。
つまり見極めが鍵です。

ブローイング訓練 効果を左右する口輪筋と鼻咽腔機能

ブローイング訓練の主なターゲットは、口輪筋と鼻咽腔閉鎖機能、そして呼気のコントロールです。 jsdr.or(https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/18-1-p55-89.pdf)
2014年の摂食嚥下リハ関連委員会の資料では、ブローイング訓練や吹き戻しを利用した訓練が、呼気に負荷をかけつつ口唇閉鎖や軟口蓋の挙上を促す方法として紹介されています。 jsdr.or(https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/18-1-p55-89.pdf)
ここで重要なのは、単に「強く長く吹く」だけでなく、口輪筋が安定して緊張を維持できるか、鼻咽腔閉鎖が保たれているかを意識して評価することです。
口からの呼気が途中で鼻漏れしてしまうケースでは、呼気の半分以上が鼻側に逃げ、患者自身は「けっこう頑張っている」つもりでも、実際の口腔内圧は十分に上がっていないことが少なくありません。
鼻漏れチェックが原則です。

具体的には、ストローや吹き戻しの先端に水面や紙片を置き、一定時間同じ角度で保てるかを見ると、患者にも視覚的フィードバックが伝わりやすくなります。 ksmcs(https://ksmcs.jp/krh/rehabilitation/enge/enge-fuki/)
例えば5秒×10回を1セットとした場合、最初は3回目あたりから紙が大きく揺れて角度が保てなくなる人も、2～3週間で8～9回目まで安定するなど、変化が目に見えてきます。
数値の裏付けが大切です。
こうした評価は、口腔機能低下症の保険算定に必要なスコアリングとも相性がよく、定期的な再評価で患者・家族への説明材料にもなります。 www5.famille.ne(http://www5.famille.ne.jp/~ekimae/sub7-350-14.html)
結果として、「なんとなくやっている体操」から、「数値で変化がわかる訓練」に格上げでき、継続率も上がりやすくなります。
いい流れですね。

ブローイング訓練 効果と嚥下訓練の法的・医療安全リスク

嚥下訓練全般、とくに嚥下機能が大きく低下している患者に対する訓練は、医師や歯科医師の指示なく独自判断で行った場合、医師法違反として3年以下の懲役または100万円以下の罰金、あるいはその両方が科され得る行為です。 okazaki-dc(https://okazaki-dc.jp/blog/swallowing-training/)
ブローイング訓練は「食物を使用しない間接訓練」であるため、一見すると安全そうに見えますが、呼吸状態や嚥下反射の低下が強い患者では、呼吸負荷により咳嗽が誘発され、続く食事場面で誤嚥リスクが増えるケースもあります。 nichiiko.co(https://www.nichiiko.co.jp/generic/swallow/swallow_exercise02.php)
つまり、ブローイング訓練を「嚥下訓練の一種」として位置づける場合、どこまでが歯科衛生士や介護職の裁量で、どこからが歯科医師の具体的指示を要するかを明確にしておく必要があります。
施設によっては、年間で数件、嚥下訓練中の誤嚥性肺炎をきっかけに再入院となり、1件あたり平均20～30万円前後の医療費と、家族の不信感という目に見えないコストが発生していると報告されています。 chiba-shikaiin(https://chiba-shikaiin.com/function/)
リスクの整理が条件です。

この文脈で歯科医従事者にとって盲点になりやすいのが、「リハビリメニューを他職種に丸投げすること」です。
看護師やPT・OTにメニュー選定を任せきりにしていると、歯科的な視点から見ると明らかに過負荷なブローイングが継続され、口腔内乾燥や義歯不適合の悪化を招くことがあります。 www5.famille.ne(http://www5.famille.ne.jp/~ekimae/sub7-350-14.html)
結果として、2～3か月後には口腔機能低下症のスコアがむしろ悪化し、歯科からの指摘をきっかけに慌ててプログラムを組み直す、といった流れになりがちです。
ここは歯科主導が必須です。
このリスクを避けるには、「誤嚥リスクが高い患者」「最近肺炎を起こした患者」など、ブローイング訓練の適応を絞るチェックリストを作成し、カルテと連動させておくことが有効です。 okazaki-dc(https://okazaki-dc.jp/blog/swallowing-training/)
一度仕組みを作れば、スタッフ教育の時間も削減でき、法的トラブルの芽も早期に潰しやすくなります。
これは使えそうです。

ブローイング訓練 効果とペットボトル・吹き戻しの活用術

実臨床では、ペットボトルブローイングや吹き戻し玩具を使った訓練が多く報告されています。 ksmcs(https://ksmcs.jp/krh/rehabilitation/enge/enge-fuki/)
ペットボトルブローイングでは、500mlボトルに水を半分ほど入れ、ストローを底近くまで差し込んで泡立てることで、一定の呼気抵抗を作ることができます。
水深が深いほど抵抗が増すため、最初ははがきの縦幅（約15cm）程度の水深から始め、様子を見ながら1～2cmずつ水位を上げていくと、患者も負荷の変化を実感しやすくなります。
つまり水深が簡易負荷量です。
吹き戻し玩具を使う場合は、長さ20～30cm程度のタイプを選び、「伸びきった状態を2秒キープ」を1回としてカウントすると、呼気持続時間の指標としても使いやすくなります。 ksmcs(https://ksmcs.jp/krh/rehabilitation/enge/enge-fuki/)

このとき、歯科医従事者が意識したいのは、「呼吸・嚥下・発声の連携」です。
吹き戻しトレーニングに音読や発声練習を組み合わせると、声量の向上や構音の明瞭化に役立つとされ、実際に発声能力の向上や呼気持続の延長が報告されています。 ksmcs(https://ksmcs.jp/krh/rehabilitation/enge/enge-fuki/)
例えば、吹き戻し10回の後に、50音表をゆっくり1枚分読む、といった流れを1セットとして設計すると、15分程度のセッションでも患者の「やった感」が出やすくなります。
こうしたメニューは、介護施設での集団リハでも導入しやすく、1回あたりスタッフ1人で5～6人を同時に見られるため、マンパワー不足の現場でも運用しやすいのが利点です。
効率面のメリットも大きいです。

一方で、玩具を用いる訓練は、衛生管理がおろそかになりやすい側面があります。
ストローや吹き戻しの使い回しは、口腔内常在菌の交差感染リスクを上げ、なかにはMRSAやカンジダが検出されるケースもあります。 www5.famille.ne(http://www5.famille.ne.jp/~ekimae/sub7-350-14.html)
このため、1人1セットの専用器具とし、週1回は洗浄・乾燥を徹底する、あるいはディスポーザブルのストローを用意しておくことが推奨されます。
器具管理に注意すれば大丈夫です。
市販の嚥下訓練用ブローイング器具には、呼気圧を数値化できるタイプもあり、記録とフィードバックの精度を高めたい歯科医院には選択肢となります。
ただし導入コスト（数万円単位）がかかるため、まずは高リスク患者や訪問歯科の現場など、優先度の高い場面からの導入が現実的です。

ブローイング訓練 効果を高める歯科独自の評価・記録の工夫

歯科医従事者がブローイング訓練を扱う最大の強みは、「口腔機能と歯科疾患を同時に評価できること」です。 www5f.biglobe.ne(http://www5f.biglobe.ne.jp/~asada-shika/images/2020_1013.pdf)
例えば、口輪筋の筋力低下と義歯不適合が重なっている患者では、ブローイング訓練をいくら行っても、義歯の安定が悪いままでは食事場面での咀嚼・嚥下は改善しにくいのが実情です。
この場合、義歯調整や口腔清掃指導と並行してブローイング訓練を行うことで、3か月後にはオーラルディアドコキネシスや舌圧のスコアにも改善が見られるケースがあります。 www5f.biglobe.ne(http://www5f.biglobe.ne.jp/~asada-shika/images/2020_1013.pdf)
つまり複合介入が鍵です。
この「複合介入」を見える化するためには、初診時に口腔機能低下症の7項目評価を行い、ブローイング訓練を導入した患者には、少なくとも3か月ごとに再評価を行う運用が望ましいでしょう。 www5.famille.ne(http://www5.famille.ne.jp/~ekimae/sub7-350-14.html)

評価結果をブログや院内資料として患者向けにわかりやすく提示することも、実は重要なポイントです。
例えば、「3か月で口輪筋の筋力が○○％アップ」「呼気持続時間が5秒から10秒に」といった、数字とグラフを使った説明は、患者のモチベーションを維持するうえで非常に有効です。 nichiiko.co(https://www.nichiiko.co.jp/generic/swallow/swallow_exercise02.php)
こうしたデータは、歯科医院のブログやニュースレターで匿名化して共有すれば、「この医院はリハにも強い」というブランディングにもつながります。
ブログ活用は無料です。
さらに、訪問歯科や多職種連携の場では、これらの記録が医師やリハ職にとっても貴重な情報になり、ブローイング訓練を含む嚥下リハの全体設計を見直す際の共通言語として機能します。 shika-promotion(https://shika-promotion.com/column/prom098/)
結果的に、患者1人あたりの再入院リスクや介護度進行スピードの抑制にも寄与し、医療・介護費用の削減という社会的なメリットも期待できます。

歯科口腔機能向上とブローイング訓練の基礎的なエビデンスや評価項目の流れを押さえる参考資料です。
口腔機能向上訓練方法としてブローイング訓練の応用（浅田歯科医院 PDF）

嚥下訓練全般の位置づけや間接訓練の概要、安全な導入の考え方を整理する際に参考になります。
摂食嚥下訓練 横浜・中川駅前歯科

嚥下訓練の法的リスクや医師・歯科医師の指示の重要性について、患者説明用にも使いやすい情報です。
嚥下訓練とは？2つの訓練内容と訓練を行う際の注意点

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