切除生検と乳がん診断の正しい知識と流れ

切除生検と乳がんの診断・病理・歯科連携の基礎知識

乳がんの切除生検は「診断のためだけの手術」であり、治療とは別に追加手術が必要になるケースがほとんどです。

切除生検とは何か｜乳がん診断における定義と他の生検との違い

切除生検（excisional biopsy）とは、病変部位を含む乳腺組織を「全て切除」することで、病理医が標本全体を観察できるようにする外科的手技です。細胞を少量採取するだけの穿刺吸引細胞診や、組織片を採取するコア針生検・吸引式乳房組織生検（マンモトーム生検）とは、根本的に異なるアプローチといえます。

日本乳癌学会のガイドラインによると、乳房の検査手技を患者への負担の大きさで並べると「外科的生検（切除生検）＞針生検＞穿刺吸引細胞診」の順になります。そして診断精度も、同じ順序で高くなります。身体への侵襲が大きい分、得られる情報量も格段に多いということです。

切除生検では、病変を1～2cm程度のマージン（正常組織の余裕）を含めて摘出します。大きさの目安としては、ちょうどぶどう1粒ほどの範囲を切り出すイメージです。

重要なのは、切除生検はあくまで「診断を目的とした手術」である点です。

仮に切除生検の結果として乳がんと確定された場合は、治療目的の手術（乳房部分切除術または全切除術）を別途受ける必要があります。つまり、切除生検だけで治療が完了するわけではありません。これは多くの患者・医療従事者が誤解しやすい点です。

| 検査法 | 侵襲 | 診断精度 | 実施場所 |
|---|---|---|---|
| 穿刺吸引細胞診 | 低 | 低（細胞像のみ） | 外来 |
| コア針生検（CNB） | 中 | 中～高 | 外来 |
| 吸引式組織生検（VAB） | 中 | 高 | 外来 |
| 切除生検（外科的生検） | 高 | 最高 | 手術室 |

以上が基本です。

参考リンク（生検の種類と適応について、日本乳癌学会ガイドラインより）：
Q7. 穿刺吸引細胞診や針生検はどのようなときに行われますか。｜日本乳癌学会

切除生検が選択される乳がんの3つの適応条件

では、実際にどのような状況で切除生検が選ばれるのでしょうか。現在の乳腺外科では、診断のためだけに行う切除生検の件数は以前と比べて大きく減少しています。国内のがん検診ガイドラインによれば、吸引式針生検の導入によって外科的生検とがん手術数の比率は「2.9から0.5にまで減少した」と報告されています。これは意外ですね。

それでも切除生検が選ばれる場面は、以下の3つに集約されます。

- **画像で病変の位置が特定できない場合**：マンモグラフィや超音波で腫瘍の輪郭が判然としないケースでは、針を狙い打ちにできないため外科的に切除して確認する必要があります。
- **針生検でいったん良性と診断されたが、依然として乳がんが強く疑われる場合**：画像所見と病理結果に乖離があるときや、異型組織・乳頭腫・放射状瘢痕が疑われるときに適応されます。
- **葉状腫瘍が疑われる場合**：葉状腫瘍はコア針生検や吸引式生検では診断が難しい代表的な病変であり、切除生検が標準的な対応とされています。

久留米大学病院の診療方針でも「針生検結果と画像診断に不一致がある場合、異型組織、乳頭腫、放射状瘢痕が疑われる場合には切除生検を行う」と明示されています。

切除生検が原則です。

慶應義塾大学病院の情報によると、切除生検は局所麻酔を用いて日帰り手術で行われることもあります。全身麻酔が必要なケースは少なく、外来ベースで対応できる施設も増えています。外科的処置とはいえ、患者の身体的負担が極端に大きいわけではありません。

注意が必要なのは、切除生検後に乳がんと診断された場合の流れです。「切除生検でしこりを取り除いたから終わり」ではなく、改めて治療目的の手術が計画されます。この点を患者に丁寧に説明する医療職の役割は重要です。

切除生検による乳がんの病理診断でわかること｜ホルモン受容体・HER2・グレード

切除生検で採取した検体は、ホルマリン固定・パラフィン包埋処理を経て病理医が詳細に分析します。病理報告書に記載される主な項目を以下に整理します。

**① 良悪性の確定診断**
最も基本的な情報です。がん細胞の有無・浸潤の有無（非浸潤がんか浸潤がんか）が判定されます。

**② 組織型・グレード（異型度）**
最も多い浸潤性乳管がんをはじめ、乳がんには10種類以上の組織型があります。グレード（核グレード・組織学的グレード）はがん細胞の悪性度を示し、グレード1（低悪性度）からグレード3（高悪性度）に分類されます。

**③ ホルモン受容体（ER・PgR）の有無**
エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PgR）の陽性・陰性が判定されます。陽性であればホルモン療法の適応となります。

**④ HER2（ハーツー）タンパクの発現**
HER2陽性乳がんは全乳がんの約15〜20%を占めます。HER2陽性と判定されればトラスツズマブ（ハーセプチン）など抗HER2療法が治療の柱となります。術後補助療法にトラスツズマブを追加することで10年生存率が75.2%から84%に上昇したという報告もあり、HER2検査の結果が治療に与える影響は非常に大きいです。

**⑤ 切除断端（マージン）の状態**
切除した組織の端にがん細胞が存在するかどうかを確認します。断端陽性（切り残しがある）の場合は追加切除が必要になります。

これらが原則です。

病理の結果は「ER陽性・PgR陽性・HER2陰性」のように組み合わせで記載され、この組み合わせを「サブタイプ分類」と呼びます。サブタイプによって術後の薬物療法の種類が変わるため、切除生検や針生検での病理診断は治療設計に直結する最重要情報といえます。

参考リンク（病理検査でわかることの詳細、日本乳癌学会ガイドラインより）：
Q30. 病理検査でどのようなことがわかりますか。｜日本乳癌学会

歯科医が見落としがちな乳がん治療と顎骨壊死リスクの深い関係

ここからは、歯科医療従事者に特に重要な内容です。

乳がん患者が骨転移を起こした場合、「骨修飾薬（bone-modifying agents）」と呼ばれるビスホスホネート製剤やデノスマブ（商品名：ランマーク）が投与されます。これらは骨折や骨痛といった骨関連症状を抑制する効果があり、骨転移のある患者に広く使用されています。

問題は、これらの薬剤が「薬剤関連顎骨壊死（MRONJ：Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw）」を引き起こすリスクがある点です。

顎骨壊死は一度発症すると長期化する病態です。

日本乳癌学会のガイドラインでは、顎骨壊死のリスク因子として「歯周病・不適合義歯・抜歯」が明示されています。特に、がんの骨転移に対して使用される注射剤（高用量のビスホスホネート）では、経口薬に比べてMRONJのリスクが格段に高くなります。

歯科医として注意すべき具体的な場面は次の通りです。

- 骨修飾薬の投与**開始前**：虫歯・歯周病・不適合義歯など感染源となる問題を事前にすべて解決しておくことが推奨されます。
- 骨修飾薬の投与**中**：抜歯などの観血処置（骨に触れる処置）が顎骨壊死の最大の誘因となります。抜歯が必要な場合は主治医と慎重に協議する必要があります。
- ホルモン療法中の患者：長期のホルモン療法（アロマターゼ阻害薬など）により骨粗鬆症が起こることがあり、その治療薬としても骨修飾薬が使われます。閉経後乳がん患者は要注意です。

「乳がん患者だから歯科と無関係」は大きな誤解です。

乳がんの治療内容を確認せずに抜歯などの処置を進めると、顎骨壊死という重篤な合併症を誘発するリスクがあります。初診時に「現在がん治療中か」「骨転移の治療を受けているか」「ビスホスホネートやデノスマブを使用しているか」を必ず確認することが、歯科医として不可欠な対応です。

確認は問診票の1項目に加えるだけで実践できます。

参考リンク（乳がん治療中の歯科受診の重要性、日本乳癌学会診療ガイドラインより）：
Q51. 乳がんの薬物療法を行う際、どのようなときに歯科受診したほうがよいですか。｜日本乳癌学会

切除生検後の乳がん患者への歯科的対応と連携の実践ポイント

切除生検で乳がんが確定した後、患者は手術・化学療法・ホルモン療法・放射線療法といった複合的な治療に入ります。この段階でも歯科との連携は継続して必要です。

**抗がん薬（化学療法）治療中のリスク**

化学療法により好中球数が低下すると、感染抵抗力が大幅に落ちます。この時期に口腔内に感染源（虫歯・歯周ポケット・口腔カンジダ）があると、発熱性好中球減少症の引き金になり得ます。つまり、う蝕が1本あるだけで化学療法のスケジュールを崩す可能性があるということです。

厳しいところですね。

抗がん薬治療の開始前に歯科受診して感染源を除去しておくことで、予定した化学療法を完遂できる可能性が高まると日本乳癌学会ガイドラインも明記しています。化学療法の開始前が最も介入効果の高い時期です。

**口腔粘膜炎への対応**

抗がん薬や分子標的薬の副作用として口内炎（口腔粘膜炎）が生じることがあります。重症化すると食事がとれず、栄養状態の悪化から治療継続が困難になるケースも少なくありません。歯科・口腔外科との連携による専門的な口腔ケアは、口腔粘膜炎の重症化を防ぎ、生活の質（QOL）を維持する上で非常に重要な役割を担います。

これは使えそうです。

**誤嚥性肺炎の予防**

乳がん治療では手術・化学療法・ホルモン療法を組み合わせて長期治療を行うため、患者の全身状態が低下しやすい期間が生じます。適切な口腔ケアは誤嚥性肺炎のリスクを下げる可能性があります。特に高齢者の乳がん患者では重要な視点です。

以下に、歯科医が乳がん患者に関わる場面での実践チェックポイントをまとめます。

| 乳がん治療フェーズ | 歯科での注意事項 |
|---|---|
| 化学療法開始前 | 虫歯・歯周病・不適合義歯の処置を完了させる |
| 化学療法中 | 骨髄抑制期の観血処置は主治医と相談の上で判断 |
| 骨修飾薬開始前 | 抜歯など侵襲的処置を先行して行っておく |
| 骨修飾薬使用中 | 抜歯は原則として避け、保存療法を優先する |
| ホルモン療法中（閉経後） | 骨粗鬆症治療薬の使用有無を確認する |

これだけ覚えておけばOKです。

乳がん患者の治療経過は長期にわたるため、最初の問診でしっかりと「治療内容・使用薬剤」を確認し、主治医との情報共有体制を整えることが歯科医として取り組める最も効果的なアクションです。不明な点がある場合は、国立がん研究センターや日本乳癌学会のガイドラインを参照することで、エビデンスに基づいた対応が可能です。

参考リンク（がん治療と口腔ケアの連携について、日本歯科医師会より）：
がん治療と口のケア－がん治療を乗り越えるために｜日本歯科医師会

十分な情報が集まりました。記事を作成します。

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