ランマーク副作用の痛みを歯科医師が見逃さない対処法

ランマークの副作用と痛みを歯科医従事者が正しく理解する

ランマーク投与中の患者さんでも、抜歯は「原則として休薬不要」です。

ランマークの副作用の種類と痛みの全体像

ランマーク（一般名：デノスマブ）は、がんの骨転移・骨巨細胞腫・多発性骨髄腫に対して使用される抗RANKL抗体製剤です。破骨細胞の形成・機能・生存を特異的に阻害することで骨吸収を強力に抑制します。骨転移による骨折や痛みを減らす効果がある一方、その骨代謝抑制という作用機序そのものが、歯科領域を含む複数の副作用を引き起こします。

ランマークで注意すべき副作用は大きく3系統に分類できます。

副作用の種類	代表的な症状・痛み	発現頻度
⚠️ 低カルシウム血症	しびれ・けいれん・筋肉痛・テタニー・不整脈	約5.6%（重篤例含む）
🦷 顎骨壊死・顎骨骨髄炎（MRONJ）	顎の痛み・骨露出・歯の動揺・排膿・発熱	第Ⅲ相臨床試験で1.8%
💊 筋骨格系の痛み	関節痛・筋肉痛・骨痛・背部痛・四肢痛	関節痛4.3%など

歯科医従事者として特に注意すべきは、このうちMRONJと低カルシウム血症です。前者は口腔内症状として直接観察できる副作用であり、後者は全身症状として問診・観察で早期把握ができます。結論はシンプルです。

ランマーク投与中の患者を診る歯科医師には、これら2つの副作用への「先読み対応」が求められます。薬剤の仕組みを理解した上で、投与前・投与中の口腔管理を適切に行うことが、患者さんのQOLを守る最善策になります。

参考リンク（ランマークの副作用・適正使用に関する公式情報）：
くすりのしおり：ランマーク皮下注120mg（患者向け副作用・使用上の注意の詳細）

ランマーク副作用のMRONJが引き起こす痛みの特徴と見分け方

MRONJ（薬剤関連顎骨壊死）とは、骨吸収抑制薬を投与中の患者において、顎の骨が8週間以上にわたって壊死・露出する重篤な副作用です。ランマークのMRONJ発症率は第Ⅲ相臨床試験で1.8%と報告されており、同じ骨吸収抑制薬であるビスホスホネート静注製剤（ゾレドロン酸）と同程度か、それを上回るリスクレベルとされています。

MRONJの痛みは一般的な歯痛や歯周病の痛みと区別がつきにくいことが特徴です。痛いですね。口腔内症状として以下のような所見が出現します。

• 🔴 口の痛み・顎の痛み・鈍い骨痛（顎関節部へ放散することもあり）




• 🔴 歯が浮いた感じ・歯のゆるみ・自然脱落




• 🔴 あごのしびれ感・重たい感覚




• 🔴 歯肉の発赤・腫脹・排膿




• 🔴 骨露出（顎骨が口腔内に露出している状態）




• 🔴 発熱・食欲不振（感染合併時）

特に注意が必要なのが「ステージ0」の潜在性病変です。骨の露出はないにもかかわらず、歯周病や根尖性歯周炎と区別のつかない歯痛・鈍い骨痛・副鼻腔の疼痛・歯の動揺が出現します。顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023（PP2023）では、このステージ0のMRONJが歯性感染症から進展するケースが日本では特に多いと指摘しています。つまり「ただの歯周病の痛み」として見過ごしたことが、後のMRONJ顕在化につながる可能性があるということです。

MRONJのステージングは3段階に分類されています。ステージ1は無症状・感染なし、ステージ2は感染を伴う疼痛・排膿あり、ステージ3は下顎下縁・上顎洞への波及や病的骨折などを伴う重症例です。PP2023では全ステージで外科的治療が推奨されており、「QOL改善」から「治癒」を目標とする方針に大きく転換しました。これは診療方針が変わったということですね。

歯科医として重要な実践ポイントは、ランマーク投与中の患者が「口の痛みがある」「顎が重い」「歯がぐらぐらする」と訴えた際に、必ずMRONJの可能性を念頭に置くことです。口腔外科専門施設への連携の判断を含め、単独で抱え込まないことが原則です。

参考リンク（MRONJ診断・管理に関する最新の指針）：
日本口腔外科学会等：顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023（MRONJ定義・ステージング・治療方針の最新版）

ランマーク使用患者の抜歯前に歯科医師が確認すべき痛みのリスク評価

2023年に改訂されたポジションペーパーで、「原則として抜歯時に骨吸収抑制薬（ARA）を休薬しないことを提案する」という方針が明記されました。これは歯科従事者にとって大きな認識転換です。

「休薬すれば安全」という思い込みは危険です。ランマークを休薬しても、薬剤の効果がすぐに消えるわけではなく、休薬による骨折リスクが患者に生じる一方でMRONJ予防効果も明確なエビデンスが存在しないためです。ただし、高用量ランマーク投与中の患者にインプラント埋入手術を行うことは、PP2023でも「行うべきでない」と明記されています。休薬の判断ではなく、治療の選択肢そのものを変える必要があります。これが原則です。

抜歯前に歯科医師が確認すべきリスク評価の要点を整理すると以下になります。

• 📋 ランマーク（高用量120mg）かプラリア（低用量60mg）か──用量によってリスクレベルが大きく異なります




• 📋 最終投与日の確認──デノスマブは最終投与から4ヶ月後頃が骨の治癒面で最も安全な抜歯タイミングとされています




• 📋 糖尿病・腎疾患・自己免疫疾患の合併──MRONJのリスクを大幅に高める全身因子です




• 📋 喫煙・飲酒・肥満の有無──生活習慣もリスク因子に含まれます




• 📋 口腔内の感染源の有無──歯周病・根尖病変の持続がMRONJ最大のリスク要因です

PP2023では、感染源を持つ予後不良歯を「あえて残す」ことのほうが、抜歯そのものよりMRONJリスクを高めると明記しています。根尖病変や重度歯周病を有する歯はランマーク投与開始前に抜歯を完了しておくことが原則です。投与開始後2週間以上の治癒期間を確保してからARAを開始することが望ましいとされています。

抜歯を実施する場合、治療前の口腔清掃を徹底し口腔内細菌数を減少させること、ペニシリンアレルギーのない患者ではアモキシシリン250〜1000mgの術前単回投与（最長48時間以内）を検討すること、抜歯後は骨鋭縁の削去と粘膜骨膜弁による閉鎖を行うことが推奨されます。これだけ覚えておけばOKです。

参考リンク（抜歯・MRONJリスク評価の実践的な解説）：
三鷹歯科医院：3分でチェック！歯科医のためのMRONJ実践ポイント（PP2023に基づく診断・治療・連携の解説）

ランマーク副作用の低カルシウム血症が引き起こす痛みとしびれの対応

ランマークの副作用として、MRONJと並んで見逃せないのが低カルシウム血症です。第Ⅲ相臨床試験では、デノスマブ群での低カルシウム血症の発現頻度は12.8%（943例中121例）にのぼり、ゾレドロン酸群の5.8%を大幅に上回りました。重篤例も含まれており、重大な副作用として添付文書にも最上位で記載されています。

低カルシウム血症が引き起こす痛みや症状は以下のとおりです。これは歯科外来でも患者から訴えられる可能性があります。

• 😣 指先・唇・口周辺のしびれ感・ピリピリ感




• 😣 手足のふるえ・筋肉の脱力・テタニー（筋肉の強直性けいれん）




• 😣 筋肉痛・関節痛・骨の痛み（全身性）




• 😣 けいれん・意識障害（重篤時）




• 😣 不整脈・QT延長（心電図異常）

歯科治療中に患者が「手がしびれる」「口の周りがしびれる」「歯の治療とは別に体がだるい」と訴えた場合、ランマーク投与中であればまず低カルシウム血症を疑うことが大切です。意外ですね。口周囲のしびれは、局所麻酔の影響と混同されやすいため特に注意が必要です。

低カルシウム血症の管理は処方医（内科・腫瘍科）の領域ですが、歯科医師としてできることはあります。ランマーク投与前から血清補正カルシウム値の確認が処方医によって行われているか確認し、患者が毎日のカルシウムとビタミンD補充を実施しているかを問診で把握することが重要です。臨床試験データによると、デノスマブ重複投与例では血清カルシウム値が基準値8.5mg/dL未満に低下する症例が23.4%に達するという報告もあります。口腔内の症状だけでなく、全身状態を常にモニタリングする視点がプロフェッショナルとして求められます。

参考リンク（低カルシウム血症の副作用情報と管理）：
岸田クリニック：デノスマブ（プラリア・ランマーク）の副作用と低カルシウム血症管理の解説

ランマーク使用患者の口腔管理で歯科医師が実践すべき予防プロトコル（独自視点）

MRONJの予防について、「口腔管理は大切」という認識は広まっています。ただ実際の診療現場では、「どのタイミングで何をすればよいのか」が曖昧なまま、患者が来院してから慌てるケースが少なくありません。これが現場の課題です。

そこで重要なのが、ランマーク投与前からの時系列的なプロトコルを持つことです。以下は、PP2023と製薬メーカー適正使用資料をもとにした実践フローです。

時期	歯科医師がすべき対応	優先事項
🟦 投与開始前（2週間以上前が理想）	う蝕治療・歯周病治療・根尖病変除去・予後不良歯の抜歯を完了	感染源を一切残さない
🟩 投与開始後（定期管理）	3〜4ヶ月ごとの口腔内診査・歯石除去・口腔衛生指導	感染源の新規発生を防ぐ
🟨 抜歯が必要になった場合	最終投与から4ヶ月後を抜歯タイミングの目安に設定（予定手術の場合）・処方医との連携必須	休薬より感染源管理を優先
🟥 MRONJが疑われる場合	口腔外科専門施設への紹介・処方医への情報共有	単独対応はしない

口腔管理で最も重要な点は「感染源をゼロに近づけること」です。PP2023では、MRONJ発症の主たる要因は抜歯などの侵襲ではなく、根尖病変や歯周病など顎骨への持続的な感染であると位置づけています。義歯を使用している患者では、不適合義歯による粘膜損傷がMRONJを誘発することもあるため、定期的な義歯調整も怠れません。

医科歯科薬連携の観点でいえば、PP2023ではランマーク投与開始前のスクリーニングとして全例の歯科受診が推奨されています。処方医側から紹介が来る体制を整えるとともに、歯科側から積極的に医師・薬剤師に情報を還元する仕組みを診療所単位で構築することが、患者トラブルを防ぐ最善策です。口腔管理の記録は診療録に必ず残しておきましょう。訴訟リスクを含めた法的観点からも、記録の有無は非常に重要になります。

参考リンク（ランマーク適正使用・歯科管理の医療関係者向け公式資料）：
アムジェン株式会社：ランマーク適正使用のお願い（歯科医師向け・口腔管理・侵襲的歯科処置の判断指針）

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