局所再発乳がんの治療と歯科連携の重要な知識

局所再発乳がんの治療と歯科が知っておくべき重要知識

乳がんの局所再発と診断された患者でも、骨吸収抑制薬を使わなければ歯科治療のリスクはほぼゼロです。

歯科情報

局所再発乳がんの定義と分類：温存術・全摘術ごとの違い

「局所再発」という言葉は一括りに使われがちですが、実は内容が大きく異なる2つのカテゴリに分けて理解することが基本です。

まず、乳房温存術後に同側乳房内で再発した場合を「温存乳房内再発（乳房内再発）」と呼びます。これは主に、手術の際に癌細胞を完全に切除しきれなかったこと、つまり「取り残し」が原因です。乳癌は乳管内を乳頭方向に進展しやすい性質を持つため、乳管内進展を考慮しない術式では、乳頭側断端から再発するリスクが高まります。

一方、乳房全摘術後に同側胸壁に再発した場合は「胸壁再発」と呼ばれます。全摘後の胸壁再発リスクは本来ほぼゼロですが、手術の不備や病変が胸壁に浸潤していた場合などに例外的に起こります。これも原則として「取り残し」が原因と解釈されます。

局所再発ということです。

さらに「領域リンパ節再発」も局所再発の一形態として扱われます。これは腋窩・鎖骨下・鎖骨上・胸骨傍など周辺リンパ節への再発を指します。腋窩鎖骨下リンパ節への再発は手術が可能なケースもありますが、鎖骨上・縦隔・胸骨傍リンパ節への再発は手術不能なことが多く、放射線療法が主軸となります。

🗒️ 局所再発の分類まとめ

| 再発の種類 | 発生部位 | 主な原因 |
|---|---|---|
| 温存乳房内再発 | 同側残存乳腺 | 手術の取り残し |
| 胸壁再発 | 同側胸壁 | 手術の取り残し／胸壁浸潤 |
| 領域リンパ節再発 | 腋窩・鎖骨上・胸骨傍など | リンパ節への残存癌 |

治療戦略はこの分類によってまったく変わります。遠隔転移再発と混同しないことが原則です。

参考リンク（局所再発の種類と治療方針の基本について詳しく解説）。
局所再発｜乳がんは江戸川病院

局所再発乳がんの標準治療：手術・放射線・薬物療法の組み合わせ方

局所再発が確認された場合、治療の第一選択は部位によって異なります。それが重要です。

温存乳房内再発が起きた場合、標準的な治療は「残存乳腺全摘術」です。初回の温存術後には通常、放射線治療を行っているため、再度の温存手術（再温存術）は原則として行いません。そして、この残存乳腺全摘を行えば、最初から全摘していた場合と予後は統計学的に同等になることがわかっています。つまり、局所再発で手術をするかどうかを迷う必要はほとんどない、ということです。

全摘後の胸壁再発に対しては、十分な切除マージンを確保しながら手術を行い、初回手術後に放射線照射を行っていない場合には術後放射線療法も考慮されます。

薬物療法（化学療法・内分泌療法）については、CALOR試験のデータがよく参照されます。ER陰性の局所再発切除後患者では、化学療法あり群の5年DFSが67%に対し、なし群は35%と大きな差が示されました。一方でER陽性例では、化学療法群と非施行群で5年DFSにほとんど差が見られなかった（70% vs 69%）という結果も出ています。ホルモン受容体の状態によって化学療法の意義が大きく変わることがわかります。

意外ですね。

内分泌療法では、局所再発切除術後のタモキシフェン投与が無病生存期間（DFS）を改善する傾向が示されています。ただし、全生存期間（OS）への明確な改善は現時点では確認されておらず、治療の組み合わせは個々の患者背景（再発までの期間・受容体状況・既往薬剤）を慎重に考慮して決定する必要があります。

参考リンク（局所・領域再発切除後の薬物療法の有効性についてのエビデンス解説）。
FRQ18 局所・領域再発切除術後に薬物療法は勧められるか？｜乳癌診療ガイドライン2022年版

局所再発乳がんの予後と再発リスク：生存率データの正しい読み方

局所再発が見つかった患者の予後は、どこへ再発したかによってかなりの差があります。これを知ることは患者への説明精度にも直結します。

NSABP（米国外科医療補助試験グループ）が行ったリンパ節転移陽性患者を対象とした大規模統合解析によると、温存乳房内再発後の5年OSは59.9%、他の局所再発（胸壁・領域リンパ節）後は24.1%と、大きく異なります。リンパ節転移陰性患者の統合解析でも、温存乳房内再発後5年OSは76.6%、他の局所再発後は34.9%という結果でした。

つまり「局所再発」とひとまとめに言っても、予後はまったく別物ということですね。

また、局所再発症例のうち約50%にはさらなる再発が起こり、30〜60%が再発から5年以内に遠隔転移により死亡するというデータもあります。局所に限局した再発であっても、決して軽視できない状況であることを理解しておく必要があります。

乳房温存術後における局所再発率の一般的な目安として、放射線照射を併用した場合は10年局所再発率が約4.6〜10%程度とされています。放射線照射を行わなかった場合には約39%（約3分の1）にまで上昇するというデータもあり、放射線の役割が改めて注目されます。

初発のサブタイプは予後に深く影響します。トリプルネガティブ型の転移・再発乳がんの全生存期間中央値は14.2カ月と短く、一方でHER2陽性型は58カ月、ホルモン受容体陽性HER2陰性型は44.8カ月という報告があります。局所再発後に遠隔転移へ移行した場合は、こうしたサブタイプ別の予後データが治療計画の判断材料となります。

参考リンク（再発乳がんのサブタイプ別予後データ・全身療法の治療方針を網羅）。
総説 Ⅴ．転移・再発乳癌｜乳癌診療ガイドライン2022年版

局所再発乳がん患者への歯科治療で見落としがちな骨吸収抑制薬の問題

歯科従事者が乳がん患者（とくに局所再発後の治療継続患者）に関わる際、もっとも注意が必要なのが骨吸収抑制薬（ビスホスホネート製剤・デノスマブ）による薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）のリスクです。

乳がんの骨転移治療では、ゾレドロン酸（ゾレドロネート）やデノスマブ（商品名：ランマーク）といった骨吸収抑制薬が広く使用されます。これらの薬剤は骨関連事象（病的骨折・骨痛・脊髄圧迫など）の発生を抑制する効果が示されているため、骨転移をもつ乳がん患者には使用が一般的です。ここが重要なポイントです。

しかし、これらの薬剤投与中に抜歯や外科的歯科処置を行うと、顎骨壊死が起こるリスクがあります。MRONJの診断基準は、①骨吸収抑制薬またはデノスマブの治療歴がある、②8週間以上持続して口腔内に骨露出を認める（または骨を触知できる瘻孔がある）、③顎骨への放射線照射歴がない、という3条件を満たした場合です。

ゾレドロン酸の場合、がん骨転移患者において3年累積での顎骨壊死発生率は2.8%という報告があります（SWOG S0702試験）。発生率は低く見えますが、一度発症すると治癒が難しく長期化するため、QOLに大きく影響します。

局所再発乳がん患者が必ずしも骨吸収抑制薬を使用しているわけではありません。しかし、局所再発後に遠隔転移（骨転移）へ移行したり、ホルモン療法継続中に骨粗鬆症対策としてビスホスホネートを使用しているケースもあります。歯科治療前に服薬状況を丁寧に確認することが原則です。

🦷 服薬確認チェックポイント

- ゾレドロン酸（ゾレドロネート注射）を受けていないか
- デノスマブ（ランマーク・プラリア）を使用していないか
- 経口ビスホスホネート系薬剤（リセドロナート・アレンドロネートなど）を服用していないか
- 骨転移治療のために上記薬剤を過去に使用した履歴がないか

投与中の患者に侵襲的歯科治療を行う際は、処置前に十分な口腔清掃を行うことと、可能であれば主治医への確認が推奨されます。

参考リンク（乳がん薬物療法と歯科受診のタイミングについてのガイドライン解説）。
Q54．乳がんの薬物療法を行う際，どのようなときに歯科受診したほうがよいですか？｜乳癌診療ガイドライン2019年版

歯科が乳がん局所再発患者と連携すべき独自の視点：化学療法中の口腔管理と発熱性好中球減少症

局所再発後に化学療法を受けている乳がん患者を診る機会は、歯科の現場でも決して少なくありません。この段階での口腔管理には、MRONJとは別の視点でも重要な注意が必要です。

化学療法中は好中球が著しく減少し、感染に対する抵抗力が落ちます。この状態で口腔内に感染巣（う歯・歯周炎・不適合義歯による潰瘍など）があると、発熱性好中球減少症（FN）の引き金になる可能性があります。FNは重篤な状態で、入院加療が必要になるだけでなく、乳がんの治療計画そのものが中断・変更されるリスクがあります。化学療法の完遂率を保つ意味でも、歯科連携は必須です。

これは使えそうです。

乳癌診療ガイドラインでも、「化学療法施行前に歯科受診し、感染の原因となる不適合義歯やう歯、口腔カンジダなどの治療をあらかじめ行うことで、感染リスクを減らし予定した治療を完遂できる可能性が高くなる」と明示されています。つまり、歯科がが治療計画に間接的に貢献できる場面が確かに存在するということです。

また、ホルモン療法（内分泌療法）を受けている乳がん患者の場合、閉経後の長期ホルモン療法によって骨密度が低下し、骨粗鬆症になるケースがあります。この骨粗鬆症に対してもビスホスホネートやデノスマブが処方されることがあり、そのまま「がん骨転移治療」と同様の経路でMRONJリスクが発生します。骨粗鬆症の薬だからといって安全とは言い切れない点に注意が必要です。

🔍 歯科連携が特に必要なタイミング

- 化学療法開始前（感染源となる口腔病変の処置）
- 骨吸収抑制薬投与開始前（抜歯等が必要な場合は投与前に完了させる）
- 骨吸収抑制薬投与中（侵襲的処置は可能な限り回避、やむを得ない場合は主治医確認）
- ホルモン療法長期継続中（骨粗鬆症薬の服用確認）

患者から「乳がんの治療をしています」と申告があった場合、どのフェーズにあるかを確認することが、口腔管理の第一歩です。「治療が終わった」「手術だけした」という場合でも、術後補助療法や骨粗鬆症薬の継続服用が続いていることは十分にあります。服薬状況の確認が条件です。

局所再発後の乳がん患者は、治療が長期にわたることも多く、複数の薬剤を組み合わせて使用しています。歯科側が受け身にならず、積極的に服薬情報を収集・確認する姿勢が、患者のQOL保護と医療安全につながります。

参考リンク（薬剤関連顎骨壊死の最新ポジションペーパー・診断基準・予防管理を解説）。
顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023｜日本口腔外科学会