副神経を温存しても術後すぐ全例に麻痺が起きており、リハビリをしないと6割以上で拘縮になります。
頸部郭清術では、リンパ節とともに周辺組織を郭清する過程で、副神経（第XI脳神経）が損傷を受けやすくなります。 副神経は僧帽筋を支配しており、これが障害されると肩甲骨の安定性が損なわれ、「ショルダー・シンドローム（shoulder syndrome）」と呼ばれる症候群が発生します。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199108992)
つまり肩関節機能の低下が核心です。
副神経が温存された場合でも、術中の鉤による牽引操作や電気メスの熱影響により、術直後は高率に一過性の副神経麻痺が生じます。 実際の研究では、副神経温存の保存的頸部郭清術10例を術後2か月以内に評価したところ、上肢外転角度が100度未満の「重度麻痺」が4例、100〜150度未満の「中等度麻痺」が3例で、完全麻痺のない150度以上の例はわずか3例でした。 全例が術後6か月前後には150度以上に改善したとされています。これは意外ですね。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199231744)
一方、副神経が切除されるいわゆる根治的頸部郭清術（RND）や一部の改良型では、僧帽筋麻痺の回復は基本的に望めません。 副神経再吻合や神経移植術を行った群では温存群と同等の機能回復が得られた報告もあります（43例中4例で実施）。 神経再建が条件です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1411202808)
副神経切除後に生じるショルダー・シンドロームは患者のQOLを著しく低下させる後遺症です。 肩関節の外転制限、持続する肩痛、肩こり、肩甲骨の翼状突出などが主症状として現れます。歯科口腔外科医として術前から患者にこれらのリスクを伝え、術後のリハビリ必要性について十分なインフォームドコンセントを得ることが重要です。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199108992)
参考：頸部郭清術後の副神経障害とリハビリテーションに関する詳細な学術論文（J-STAGE）
なぜ仰臥位が最初か、気になりますね。
一般的なリハビリの進行ステップは以下の通りです。
>📅 術後翌日〜：仰臥位での肩関節自動補助運動（患側上肢を健側の手で補助しながら挙上）
>📅 術後1〜2週：坐位での振り子運動（コッドマン体操）、壁登り運動の開始
>📅 術後2〜4週：立位での肩関節可動域訓練、肩甲骨周囲筋の軽い筋力強化
>📅 術後1〜3か月：日常生活動作（ADL）への応用訓練、代償動作の指導
>📅 術後6か月〜1年：副神経温存例での最終的な機能回復確認・訓練終了評価
副神経が温存されている場合、完全な機能回復には6か月〜1年程度を要することが多いため、患者に「すぐに良くなる」という過度な期待を持たせないことも大切です。 回復見通しの説明は必須です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1411201377)
参考：神戸大学医学部附属病院によるリハビリ実践例（患者向けにもわかりやすく解説）
頸部リンパ節郭清術後の患者さんに対するリハビリテーション（神戸大学医学部附属病院）
リハビリの目標は、副神経が温存されているかどうかによって根本的に異なります。 これを混同したまま漫然とリハビリを続けると、訓練の方向性がズレてしまいます。切除か温存かを必ず確認が条件です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1411201377)
| 項目 | 副神経温存例 | 副神経切除例 |
|---|---|---|
| 主なリハビリ目標 | 麻痺回復の促進＋拘縮・癒着性関節包炎の予防 | 代償筋（前鋸筋・菱形筋等）の強化で肩関節可動域を維持 |
| 回復の見通し | 6か月〜1年で多くが改善 | 僧帽筋麻痺自体の回復は望めない |
| 訓練の重点 | 麻痺筋の促通訓練を含む | 代償動作の習得・ADL指導が中心 |
| 装具・補助具 | 一時的な肩装具が有効な場合あり | 長期的な肩甲帯サポーターの活用を検討 |
リハビリの3大目標を簡潔にまとめると以下になります。
>💠 不動による肩関節拘縮・癒着性関節包炎の予防：安静にしすぎると数週間で関節が固まってしまいます
>💠 過負荷による疼痛誘発の予防：焦って激しく動かすと炎症を起こし逆効果になります
>💠 肩こりなどの自覚症状の緩和：患者の生活の質（QOL）を支える重要な側面です
これら3点を常に意識しながら進めるのがリハビリの基本です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1411201377)
歯科口腔外科に特有の視点として、口腔がんや唾液腺がんに対する頸部郭清術では、肩のリハビリだけでなく口腔・顎口腔機能のリハビリも同時に進める必要があります。これが他科の頸部郭清術と大きく異なる点です。
口腔機能との並行リハビリが欠かせません。
口腔がんに対して頸部郭清術を施行した患者では、しばしば以下が術後に問題となります。
>🦷 開口障害：翼突筋・咬筋・側頭筋周囲の瘢痕化による開口制限（正常開口量：約40mm、名刺1枚の縦幅程度）
>🦷 嚥下障害：舌可動域制限や咽頭運動低下による誤嚥リスク（入院中の誤嚥性肺炎予防のため早期言語聴覚士介入が推奨）
>🦷 構音障害：舌切除や再建皮弁による舌の形態・可動性変化
>🦷 リンパ浮腫：頸部の広範なリンパ管切除後に生じる顔面・頸部の浮腫（術後数か月以内に発症することが多い）
「がんのリハビリテーションガイドライン（日本リハビリテーション医学会）」では、頭頸部がん術後の早期から多職種チームによる介入が推奨されています。 具体的には、医師・歯科医師・言語聴覚士（ST）・理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・歯科衛生士が連携して患者に関わることが理想的なモデルとされています。これは使えそうです。 jarm.or(https://www.jarm.or.jp/wp-content/uploads/file/member/member_publication_isbn9784307750356.pdf)
特に口腔がんの術後早期（術後1週以内）から歯科衛生士による口腔ケアと開口訓練の指導を開始することが、術後感染予防と機能回復の両面で効果的です。開口訓練には、指での開口訓練や木製の舌圧子を重ねて使う方法（口を挟んで徐々に枚数を増やす）が簡便で患者自身が自宅でも継続しやすく、クリニカルパスへの組み込みが推奨されます。
参考：がんのリハビリテーションガイドラインの頭頸部がんに関する記述（日本リハビリテーション医学会）
がんのリハビリテーションガイドライン（日本リハビリテーション医学会）
術後リハビリで最も見落とされがちな落とし穴は、「痛みが引いたら終わり」と患者が自己判断してリハビリを中止してしまうことです。副神経損傷が軽度の場合、術後1〜2か月で肩の痛みが和らいでくる患者がいます。しかし実際には、この時期はまだ可動域が十分回復しておらず、代償動作が不完全なまま中途半端に終わるリスクが高い時期です。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199231744)
痛みが引いても終わりではありません。
術後の長期フォローで特にチェックすべき評価項目を整理すると次のようになります。
>📏 肩関節外転角度の計測：150度以上を維持できているか（名刺を頭上に持ち上げる動作ができるかどうかの目安）
>📏 肩甲骨の翼状突出（ウィンギング）の有無：背面から肩甲骨が浮き上がっていないか視診で確認
>📏 日常生活動作（ADL）への影響確認：洗髪・着替え・高いところへの手の届き具合
>📏 疼痛の評価：VASやNRSを用いた定量的な疼痛評価を記録に残す
>📏 口腔機能のチェック（口腔がん症例）：開口量・嚥下機能・構音状態の定期的な評価
副神経温存例で術後6か月を過ぎても肩関節外転が150度に達しない場合は、副神経損傷が思ったより重篤だった可能性があります。 この段階では、神経回復を促すための温熱療法や低周波治療などの物理療法を組み合わせることを検討するとよいでしょう。これを知っておくと患者さんへの説明の精度が上がります。 cir.nii.ac(https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199231744)
最後に、患者自身によるホームエクササイズの継続指導も重要な役割です。具体的には以下の3種を1セット10回、1日3セット程度を目安に指導します。 jbcs.xsrv(https://jbcs.xsrv.jp/guidline/p2019/guidline/g4/q28/)
>🔄 腕の挙上運動：仰臥位で患側の腕をゆっくり頭上へ挙げる
>🔄 壁登り運動：壁の前に立ち指先で少しずつ高い位置へ登っていく
>🔄 肩関節回旋運動：腕を体に沿わせたまま肘を曲げ、前腕を内外に回す
歯科口腔外科医がこのような術後リハビリの流れをしっかり把握していることで、患者への術前説明の質が高まり、術後の合併症や機能障害の早期発見・対応につながります。術後の連携が患者の回復を左右します。
参考：副神経温存頸部郭清術後の僧帽筋麻痺回復過程についての詳細なデータ
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