角化歯肉はどこにある？遊離・付着歯肉の構造と臨床的重要性

角化歯肉はどこにあり、なぜ臨床で重要なのか

角化歯肉が2mm未満だと、インプラント周囲炎リスクが約2.32倍に跳ね上がります。

角化歯肉はどこに位置するのか：遊離歯肉・付着歯肉の構造

角化歯肉とは、歯肉辺縁（歯肉の縁）から歯肉歯槽粘膜境（Mucogingival Junction：以下MGJ）までの範囲にある歯肉を指します。「動かない歯茎」とも呼ばれ、口唇や頬粘膜を引っ張っても動かないことが特徴です。つまり角化歯肉の定義は部位ではなく「MGJより歯冠側にある不動性の歯肉全体」ということです。

角化歯肉は、さらに2つのゾーンに分けられます。ひとつは遊離歯肉（Free Gingival Margin）で、歯肉の最縁部から遊離歯肉溝までの範囲で、歯面に接して歯肉溝（健康時は約1mm以内）を形成します。もうひとつは付着歯肉（Attached Gingiva）で、遊離歯肉溝からMGJまでの範囲で、歯槽骨膜と堅固に付着しており、不動性で角化傾向が強い組織です。

臨床上しばしば混同されますが、「角化歯肉＝付着歯肉」ではない点は重要です。付着歯肉の幅は計算式で求めます。

> 付着歯肉の幅（臨床的）＝ 角化歯肉の幅 − プロービング値

これが基本です。たとえば角化歯肉が4mmあり、ポケット深さが2mmなら、付着歯肉の幅は2mmと計算します。付着歯肉の幅を評価する際には、角化歯肉の幅を単独で見るのではなく、必ずポケット値を差し引いて判断するのが原則です。

また、付着歯肉の表面には「スティップリング（Stippling）」と呼ばれるオレンジの果皮に似た小窩が見られます。これは健康の指標とされていますが、慢性歯周病でも歯肉が厚い場合には認められることがあるため、過信は禁物です。

付着歯肉の幅は、個人間での差はもちろん、同一口腔内でも部位によって大きく異なります。参考リンクとして、東京歯科大学が公開している歯周組織の解剖に関する資料も確認する価値があります。

歯周組織の解剖（全体像・歯肉）｜歯科衛生士のための解剖まとめ — 付着歯肉・遊離歯肉の位置関係と用語整理に役立ちます

角化歯肉はどこが広くてどこが狭いか：部位別の幅の違い

角化歯肉の幅には、部位による顕著な差があります。これは日々の臨床で見落とされがちな重要なポイントです。大まかな傾向として次のようにまとめられます。

| 部位 | 角化歯肉の幅の傾向 |
|------|------------------|
| 上顎口蓋側 | ほぼ全域が角化歯肉（幅は最も広い） |
| 上顎前歯部（唇側） | 比較的広い |
| 上顎大臼歯部 | 広め |
| 下顎前歯部 | 中程度 |
| 下顎小臼歯部 | 最も狭くなりやすい ⚠️ |
| 下顎大臼歯部 | 狭い傾向 |

上顎全体では平均約3.10mm、下顎では平均約2.34mmという報告があります（歯周炎患者対象の後ろ向き研究より）。上顎の方が下顎より角化組織幅が大きい傾向は、天然歯における付着歯肉幅の傾向と一致しています。

注目すべきは下顎小臼歯部です。この部位は歯列の中でも角化歯肉幅が特に狭くなりやすく、インプラント埋入の際にも角化組織不足に最も頻繁に遭遇する部位のひとつです。臨床での実態として、角化歯肉幅の不足はインプラント埋入に際して46〜74%もの頻度で遭遇するという報告もあり、決して珍しいケースではないことが分かります。

上顎口蓋側は特別です。硬口蓋粘膜は角化し不動性の咀嚼粘膜であり、組織学的に歯肉と類似しています。そのため、歯肉移植術（FGGなど）においてドナーサイトとして利用されるのがこの部位です。ただし硬口蓋粘膜には脂肪組織や腺組織が含まれており、歯肉とは異なる点もあることを覚えておいてください。

また、Maynardの分類では歯槽骨の厚さと付着歯肉幅の組み合わせで4つのタイプに分類され、Type4（歯槽骨が薄く付着歯肉も少ない）が最もリスクが高いとされています。薄い歯肉（Thin Scallop）のバイオタイプでは歯肉退縮が起こりやすく、鼓形空隙が拡大しやすい点にも注意が必要です。

付着歯肉の重要性｜大島歯科クリニック — MGJの見方とMaynardの分類をビジュアルで確認できます

角化歯肉の幅はどこで測るか：MGJの判定と臨床的測定法

角化歯肉の幅を正確に評価するには、まずMGJの位置を正確に同定することが前提になります。MGJとは「動く粘膜と動かない歯肉の境界線」のことで、視覚的には色調の変化（歯肉の淡いピンク色から歯槽粘膜の暗赤色への移行）で確認できます。

実際の臨床では、次の手順で測定するのが標準的なアプローチです。

- 歯肉辺縁からMGJまでの距離（角化歯肉幅）を一般的にはプローブやノギスで計測する
- 同部位のポケット深さをプロービングで測定する
- 「角化歯肉幅 − プロービング値」で付着歯肉の幅を算出する

通常、頬側・舌側の中央部を測定するのが基本です。また、色調の変化が分かりにくい場合は、口唇や頬粘膜を軽く動かしてMGJの可動性を確認する方法も有用です。一方で、ヨード染色（Lugol液など）を用いて非角化上皮（糖原細胞を含む）をヨード陽性として識別する方法も研究レベルでは用いられています。

臨床的に重要な正常値の目安として、日本の教科書的な基準では次のように示されています。

- 下顎小臼歯部：狭い（要注意ゾーン）
- 上顎前歯部・大臼歯部：広い
- 全体の一般的な目安：角化歯肉幅は約3mm、付着歯肉幅は最低1〜2mmが安定維持の条件

付着歯肉が存在しなくても歯周組織の健康が維持されるケースはあります。ただし、付着歯肉が最低限ある方が清掃性や組織安定性の面で有利な場面が多いというのが現在のコンセンサスです。ゼロでも大丈夫なケースはある、という認識が大切ですね。

一方で、インプラント周囲においては「2mm以上」という数値目標がより明確に設定されています。この違いを意識して使い分けることが、天然歯とインプラントの管理において重要なポイントになります。

付着歯肉幅測定｜クインテッセンス出版 歯科臨床検査大事典 — 測定法の手順と正常値をコンパクトに確認できます

角化歯肉が不足するとどこにリスクが生じるか：インプラントと天然歯の違い

角化歯肉の幅が不足すると、臨床的にどのような問題が起きるのでしょうか。天然歯とインプラント周囲では状況が異なります。それぞれを整理しておきましょう。

🦷 天然歯の場合

付着歯肉が不足している天然歯では、プラーク除去が困難になりやすく、ブラッシング時の不快感も出やすくなります。また、歯肉退縮が起こりやすくなり、長期的には歯周病の進行リスクを高める要因となります。ただし、プラークコントロールが徹底できており炎症が存在しない場合、付着歯肉がほとんどなくても歯周組織の健康が維持されるケースも報告されています。この場合は即時的な外科的介入が必須とは限りません。

🔩 インプラント周囲の場合

インプラントにおいては、より厳格な評価が求められます。角化組織幅2mm未満の部位では次のことが報告されています。

- プラークインデックスとBOP（プロービング時の出血）が有意に高い
- ブラッシング時の痛みや困難さが有意に増加する
- 頬側軟組織の退縮量が有意に多い
- 4年経過時の辺縁骨吸収量が有意に多い
- インプラント周囲炎のオッズ比が2.32倍（多変量解析の結果）

インプラント周囲炎のリスク因子として「角化組織幅2mm未満」が喫煙・PCR＞20%・上顎への埋入と並んで有意な因子として挙げられています。これは深刻なリスクです。

さらに、実際の臨床でインプラント埋入に際して角化歯肉幅の不足に遭遇する頻度は46〜74%とも報告されており、インプラント治療を行う歯科医師・歯科衛生士であれば日常的に遭遇するケースです。「角化歯肉の不足はレアケース」という認識は改めておく必要があります。

インプラント周囲の角化組織は必要か？｜新谷悟の歯科口腔外科塾 — 論文ベースのエビデンスと推奨幅の根拠が丁寧に解説されています

角化歯肉が不足したとき、どこから何を移植するか：FGGとCTGの選択

角化歯肉の幅が臨床的に不十分と判断された場合、外科的な増大術を検討することになります。代表的な術式がFGG（遊離歯肉移植術：Free Gingival Graft）とCTG（結合組織移植術：Connective Tissue Graft）です。両者の目的と特徴は明確に異なります。

FGG（遊離歯肉移植術）

主として口蓋から上皮組織ごと採取し、レシピエントサイトに移植します。角化歯肉の幅を積極的に増大させること、および口腔前庭の深さを確保することが主な目的です。角化歯肉がほとんどない場合、またはセルフケアが困難な場合に適応されます。

角化組織幅2mm未満の部位にFGGを施した場合、平均で2.56mmの幅の増加が得られるとの報告があります。これはほぼ2.5倍のサイズのシャーペンの芯（直径約0.5mm×5本分）を追加するようなイメージです。ただし、すでに2mm以上の角化組織幅がある部位では、幅の増加量は平均わずか0.55mmにとどまることも分かっています。この事実は非常に重要です。

CTG（結合組織移植術）

口蓋から上皮を除いた結合組織のみを採取して移植します。歯肉の厚みを増加させ、審美性を向上させること（根面被覆など）が主目的です。角化歯肉の増大はFGGに比べて限定的ですが、術後の審美性はCTGの方が優れているケースが多いとされています。

🔑 術式選択の判断ポイントをまとめると次の通りです。

- 角化歯肉の「幅」を増やしたい → FGGが第一選択
- 歯肉の「厚み」を増やして根面を被覆したい → CTGが適応
- インプラント周囲で2mm未満の角化組織を増大させたい → FGG（効果が大きい）
- すでに2mm以上ある部位で無理に幅を増やす → 効果が限定的で侵襲に見合わないことがある

術後管理として、FGGでは移植片の色調が周囲と異なるケースがあること、またドナーサイトである口蓋の疼痛管理が患者のQOLに影響しやすい点も説明しておく必要があります。コラーゲン製創傷被覆材を口蓋ドナーサイトに使用することで疼痛軽減が期待でき、近年では低侵襲化の試みも進んでいます。

FGGとCTGの適応・術式の詳細については、以下の参考資料で動画を含めて確認できます。

FGGとCTGの違いと適応症｜Doctorbook academy — 遊離歯肉移植術・結合組織移植術のメリット・デメリットと症例の比較を分かりやすく学べます

CTG/FGG法｜神戸松田歯科医院 口腔外科 — 術式ごとの採取部位・移植組織の違いが写真付きで整理されています