院内感染対策指針ひな形を歯科診療所で活用する方法

院内感染対策指針のひな形を歯科診療所で正しく活用する方法

「院内感染対策指針のひな形をそのままコピーするだけでは、指針として無効と判断されることがあります。」

院内感染対策指針とは何か：歯科診療所における法的根拠

院内感染対策指針とは、感染症の発生防止・拡大防止を目的として、各医療機関が自院の体制・手順を文書化したものです。「何となく感染対策をしている」という状態を脱し、すべてのスタッフが同じ基準で動けるようにするための羅針盤といえます。

この指針の策定は任意ではありません。医療法第6条の12において、病院・診療所・助産所の管理者は、医療安全を確保するための指針策定・研修実施・その他必要な措置を講じる義務があると明示されています。さらに、その具体的な内容を定めた医療法施行規則第1条の11第2項には、院内感染対策として整備すべき4つの事項が列挙されています。

番号	整備事項	無床診療所への適用
①	院内感染対策のための指針の策定	✅ 必須
②	院内感染対策委員会の開催	❌ 適用外（無床診療所は不要）
③	従業者に対する院内感染対策研修の実施	✅ 必須（年2回程度）
④	感染症発生状況の報告・改善策の実施	✅ 必須

つまり、指針の策定は無床の歯科診療所も含む全医療機関が必ず実施しなければならない事項です。大事なのはここです。

注意が必要なのは、「委員会の設置」については無床診療所は適用除外であるのに対し、「指針の策定」については例外なく義務であるという点です。個人開業の歯科診療所でも、勤務スタッフが院長一人だけであっても、指針の文書化は求められています。平成18年の医療法改正でこの義務が無床診療所にまで拡大されたにもかかわらず、整備が追いついていない医療機関が存在するのが実態です。

都道府県が実施する医療監視（立入検査）では、院内感染対策指針の策定状況が必ず確認されます。整備されていない場合は指摘項目として記録され、改善を求められます。医療機関の信頼性にも直接影響するため、「後でやろう」では取り返しがつかないケースも出てきます。指針の整備は今すぐ着手すべき優先事項です。

厚生労働省が公開している歯科診療所向けの行政通知では、「一般歯科診療時の院内感染対策に係る指針（第2版）」（平成31年3月）が参考資料として位置づけられており、自院の指針作成の際には積極的に活用することが推奨されています。

参考：医療法施行規則における院内感染対策の義務化について（厚生労働省）
良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について（医政発第0330010号）

院内感染対策指針ひな形のダウンロードと自院への活用方法

ひな形は「ゼロから作らなくていい」という意味で非常に便利です。ただし、入手したひな形をそのまま印刷して院内に掲示しても、自院の指針としての機能は果たしません。都道府県の保健所や医師会・歯科医師会が公開しているひな形は「例」であり、各医療機関が実態に合わせて書き換えることが前提となっています。

主に入手できるひな形の代表的な入手先は次のとおりです。

• 各都道府県の保健所・衛生主管部局（茅ヶ崎市、宮城県塩釜保健所など）がWord形式で公開
• 厚生労働省が委託事業として作成した「一般歯科診療時の院内感染対策に係る指針（第2版）」
• 日本医師会・歯科医師会の各都道府県支部が作成したモデル指針
• 大阪府歯科医師会と大阪府が共同で発行した感染対策マニュアル（令和2年版）

入手後にカスタマイズが必要な箇所は主に3か所あります。まず「医療機関の名称・所在地・管理者（院長）氏名」を自院情報に差し替えます。次に「院内感染管理者の氏名・役職」を記載します。そして最も重要なのが「自院で実際に使用している機器・消毒薬の名称」を具体的に記載することです。

たとえば、滅菌器についてはメーカー名と機種名まで記載することが望ましいとされています。「オートクレーブを使用する」という記述より「○○社製クラスB対応オートクレーブ（型番：○○）にて134℃・18分のサイクルで滅菌処理を行う」のように具体化した内容の方が、実際の業務手順との整合性が高くなります。これが「指針と実際の運用が一致している」という状態です。

医療監視では、指針の内容と実際の行動が乖離していないかも確認されます。書いてあることと実際にやっていることが違う状態は、むしろリスクが高まります。指針は「理想」ではなく「現実の手順書」として機能させることが原則です。

作成後は最低でも年1回の見直しを行い、改訂した場合はバージョン番号と改訂日を記録します。感染対策の知見はアップデートされ続けているため、数年前に作ったまま放置しているケースは要注意です。厚生労働省の最新通知を定期的に確認する習慣をつけておくと、対応が遅れません。

参考：歯科診療所向けの院内感染対策指針ひな形（茅ヶ崎市公開・Word形式）
院内感染対策指針（例）医科・歯科診療所・助産所共通（神奈川県茅ヶ崎市）

院内感染対策指針に必須の記載事項：歯科診療所版チェックリスト

指針の中身として何を書けばよいかは、行政通知に基本的な構成が示されています。厚生労働省が公開している無床診療所向けのモデルと、茅ヶ崎市が公開しているひな形、および一般歯科診療時の指針（第2版）を総合すると、歯科診療所の院内感染対策指針に必要な主要項目が見えてきます。

カテゴリ	具体的な記載内容
総則・基本理念	指針の目的、用語定義、策定・改訂の手続き、職員への周知方法
管理体制	院内感染管理者の役割・責任、定期的な院内監視の実施
標準予防策	手指衛生（手洗い・アルコール消毒）の手順、個人防護具（PPE）の使用基準
器具の滅菌・消毒	ハンドピースの患者ごと交換・オートクレーブ滅菌、器具の分類と対応消毒レベル
職員研修	就職時研修の実施、年2回以上の定期研修、記録の保存
感染症発生時の対応	院内発生時の報告経路、保健所への連絡手順、アウトブレイク時の対応手順
職業感染防止	針刺し事故防止策、リキャップの原則禁止、B型肝炎ワクチン接種体制
廃棄物管理	感染性廃棄物の分別・容器・処理業者の明記

歯科診療所に特有の重要事項として、ハンドピースの取り扱いが挙げられます。厚生労働省の指針（第2版）では、「使用したハンドピースは患者ごとに交換し、オートクレーブ滅菌することが強く勧められます」と明示されています。平成24年度の調査では患者ごとにハンドピースを交換・滅菌している医療機関は約30%にとどまり、平成28年度でも約52%という結果でした。指針に記載されているとおりに実施することが、患者への感染リスクを大幅に低減することにつながります。

また、指針の閲覧対応についても忘れてはいけません。患者やその家族から指針の閲覧を求められた場合には応じることが求められています。これは「公開義務」というより「閲覧を拒まない義務」に近いものですが、すぐに見せられる状態で保管しておくことが重要です。院内の見やすい場所への掲示や、受付での保管が現実的な対応です。

標準予防策（スタンダードプリコーション）は感染対策の中核となる考え方です。「患者のすべての血液・体液・分泌物・排泄物・粘膜・傷のある皮膚は感染性があるとみなして対応する」という概念で、感染症の申告があるかどうかに関係なく、全患者に対して同一の予防措置を実施することを意味します。これを具体的に「手袋は患者ごとに交換する」「術衣は毎日交換する」「観血処置時はフェイスシールドを着用する」というように指針に落とし込むことが大切です。

参考：厚生労働省委託事業による歯科診療時の院内感染対策に係る詳細な指針
一般歯科診療時の院内感染対策に係る指針（第2版）（日本歯科医学会・厚生労働省委託事業）

院内感染対策指針の整備が外感染加算の算定要件に与える影響

指針の整備は法的義務を満たすだけでなく、診療報酬にも直接影響します。これが歯科従事者にとって非常に重要なポイントです。

2024年度（令和6年度）診療報酬改定において、従来の「歯科外来診療環境体制加算（外来環）」が廃止されました。これに代わり、感染対策に特化した「歯科外来診療感染対策加算（外感染）」と、医療安全に特化した「歯科外来診療医療安全対策加算（外安全）」が新設されています。外感染1～4の4種類に分類されており、一般の歯科診療所では「外感染1」または「外感染2」の届出が対象となります。

加算の種類	初診時加算	再診時加算	主な対象
外感染1	12点（1回限り）	2点	一般歯科診療所
外感染2	14点（1回限り）	4点	一般歯科診療所（高度研修修了者配置）
外感染3	13点（1回限り）	3点	地域歯科診療支援病院届出医療機関
外感染4	15点（1回限り）	5点	地域歯科診療支援病院届出医療機関（高度研修修了者配置）

「外感染1」の届出受理割合は、調査した9都道府県において50〜66%台となっており、兵庫県が最も高く66.6%、東京都が最も低く45.9%という結果が出ています。全歯科医院の約半数以上がすでに取得しているため、未届出の医院は患者に対して「感染対策の取り組みを行っていない医院」という印象を与えるリスクがあります。これは患者の受療行動に影響します。

「外感染1」の主な施設基準は次のとおりです。

• 歯科医師が複数名配置されているか、または歯科医師1名以上＋歯科衛生士もしくは院内感染防止対策研修受講者が1名以上配置されていること
• 院内感染管理者が配置され、院内感染防止対策に係る研修を受けた者がいること
• 院内感染対策のための指針が整備されていること
• 院内感染防止対策に関する事項を院内に掲示していること

つまり、指針の整備が「外感染1」算定の前提条件となっています。指針がない状態では届出自体ができません。また、2025年6月以降は、自院のホームページがある場合には院内掲示事項のウェブサイト掲載も義務化されているため、指針を整備したうえでウェブへの反映も必要です。

「外感染2」は再診時+2点（外感染1比）のアップとなりますが、感染経路別予防策・新型インフルエンザ等に対する対策に関する追加研修の受講が必要です。都道府県によっては届出率が一桁台と低い水準のため、「外感染2」の取得は他院との差別化につながります。指針をしっかり整備したうえで、研修受講の記録を保管しておくことが届出手続きをスムーズにします。

院内感染対策指針と歯科特有の感染リスク：ひな形に追記すべき独自視点

市販・公開されているひな形の多くは、医科・歯科共通または無床診療所全般を対象として作成されています。そのため、歯科診療に固有の感染リスクについては記載が薄い、または抜け落ちているケースがあります。ここが重要なポイントです。

歯科診療の最大の特徴は、エアタービンや超音波スケーラーなどの回転切削器具を使用することで、血液・唾液を含む大量のエアロゾル（微細な飛沫）が発生することです。これにより、ユニット周囲の環境表面や医療機器が汚染されやすく、他科の外来診療と比べて院内感染のリスク構造が異なります。ひな形に追記すべき歯科特有の項目を以下に整理します。

• 歯科用ハンドピースの患者ごと交換・オートクレーブ滅菌の手順：エアタービンハンドピースは回転停止時にサックバック現象（陰圧による口腔内汚染物の内部吸い込み）が起きるため、患者ごとの交換と洗浄・滅菌が不可欠です。使用機種名、前処理手順（洗浄・注油）、オートクレーブの温度・時間・サイクル数を具体的に記載します。
• 歯科用ユニット（チェア）の清拭・ラッピングの手順：患者ごとにユニットのヘッドレスト・ライト・吸引チップ等を消毒薬で清拭するか、使い捨てカバー（ラッピング）を交換する手順を明記します。消毒薬の名称・濃度も記載します。
• 歯科用ユニット給水管路（ウォーターライン）のフラッシング：ハンドピースへの給水ラインには、放置すると従属栄養細菌が増殖します。CDCの報告では、新しいデンタルユニットの給水ラインを設置後5日以内に細菌数が200,000 CFU/mLに達するとされています。毎朝診療前にフラッシング（排水）を十分に実施することを手順として記載します。
• 印象体・技工物の消毒：アルジネート印象採得後に消毒薬で消毒してから歯科技工所に送ること、消毒に関する情報共有の方法を記載します。
• デンタルX線撮影時の汚染防止：フィルム・イメージングプレートへの汚染防止用カバーの使用手順を記載します。

B型肝炎ウイルスは乾燥状態でも1週間感染力を維持することが動物実験で確認されています。術衣に付着した血液が乾燥した状態のまま翌日も着用し続けることは、B型肝炎ウイルスの伝播リスクが理論上発生します。厚生労働省の指針では術衣の毎日交換が勧められていますが、ひな形には具体的な記載がないケースも多いため、自院で明示しておくことが重要です。

また、針刺し事故対策として、局所麻酔用注射針のリキャップは原則禁止（片手法のスクープ法を採用する場合はその手順を記載）し、使用後は直ちに耐貫通容器（シャープスコンテナ）に廃棄する手順を明記します。廃棄物処理業者の名称・連絡先も記載しておくと、発生時の対応がスムーズです。これは義務でもあり、職員を守るためのルールです。

参考：歯科診療における感染対策の詳細ガイドライン（大阪府・大阪府歯科医師会）
大阪府・大阪府歯科医師会「歯科診療所における感染対策マニュアル（令和2年版）」

院内感染対策指針の運用・更新・記録保管のポイント

指針は作って終わりではありません。整備した指針が実際の感染対策に機能するためには、日常の運用・定期的な更新・記録の保管という3つの管理サイクルを回し続けることが必要です。これが一番見落とされがちな部分です。

**運用面**では、全スタッフが指針の内容を理解し、実際の行動に反映していることが重要です。そのために、就職時の初期研修で指針の内容を確認する機会を設けることと、年2回程度の定期研修（職種横断的に全職員を対象）の開催が義務として定められています。研修の記録（開催日時・参加者・内容・使用資料）は必ず文書化して保存してください。医療監視で提示を求められます。

研修は対面だけでなく、オンライン会議システムやe-learningも正式に認められています（厚生労働省疑義解釈、令和6年5月10日）。ただし、出席確認・受講時間の確保・質問への対応・理解度確認ができる形式での実施が条件です。受講後のテストや出欠確認のスクリーンショット保存など、記録に残せる方法を選ぶとよいでしょう。

**更新面**では、以下のタイミングで指針を見直します。

• 年1回以上の定期的な見直し（感染対策委員会相当の会議、または管理者と担当者による検討）
• 新興感染症（新型インフルエンザ等）の発生・流行時
• 厚生労働省から新たな通知・ガイドラインが発出されたとき
• 診療報酬改定で施設基準が変更されたとき
• 院内で感染事例または感染が疑われる事例が発生したとき

改訂した場合は、指針の表紙または末尾に「第○版　○年○月○日改訂」と明記し、旧版も廃棄せずに保管しておきます。「いつ・どのような理由で・何を変更したか」の変更履歴をつけておくと、監査時に対応しやすくなります。

**記録保管**については、診療録（カルテ）に準じる形で適切に保管します。研修記録・感染発生時の対応記録・指針の改訂履歴など、一定期間の保管が求められます。電子データで保存する場合は、バックアップの体制を確保してください。

院内感染が発生した場合の報告体制も指針に明記が必要です。「感染が疑われる事例が発生した場合→院内感染管理者（または院長）に即時報告→状況把握・感染拡大防止策の実施→必要に応じて保健所に連絡」という流れを手順として整理します。報告すべき感染症（感染症法に基づく届出感染症）の一覧を付録として添付しておくと、スタッフが迷わず動けます。

指針の整備から研修実施・記録保管・指針更新というサイクルを継続的に回すことが、歯科診療所における院内感染対策の本質的な実践です。スタッフ全員が「なぜこの手順が必要なのか」を理解したうえで動ける環境をつくることが、患者への安心・安全な医療提供の基盤となります。

参考：診療所・歯科診療所の管理者向け点検ガイドライン（鳥取県）
診療所・歯科診療所点検表（医療法関係）の手引き（鳥取県）

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