瘢痕形成術の保険を正しく算定し損失を防ぐ方法

瘢痕形成術の保険を正確に算定する実務ガイド

「傷あとがあれば保険で算定できる」と思っていると、査定で12,660点を丸ごと返戻される可能性があります。

歯科情報

瘢痕形成術の保険算定を支える「J105」の基本条件とは

歯科の診療報酬点数表において、瘢痕拘縮形成手術は「J105」として分類されており、点数は12,660点です。1点10円換算ですので、1件あたり126,600円の手術料になります。決して小さな点数ではありません。

ただし、この点数を算定するには明確な条件が設定されています。厚生労働省の通知によれば、「単なる拘縮に止まらず運動制限を伴うような外傷又は腫瘍摘出術等による瘢痕性拘縮の症例に対して行った場合」にのみ算定できます。これが原則です。

つまり、傷あとがある・拘縮している、というだけでは不十分です。その拘縮が開口制限や顎の動きの制限など、実際の運動機能に影響を及ぼしていることが条件になります。

さらに重要なのが「原因」の縛りです。外傷または腫瘍摘出術等による瘢痕性拘縮でなければなりません。何らかの処置・手術・外傷を起因とする瘢痕であることを、診療録で明確に示す必要があります。この2点が算定の柱です。

確認項目	算定可	算定不可
原因	外傷・腫瘍摘出術等	原因不明・加齢性変化
拘縮の程度	運動制限を伴う	単なる拘縮のみ
診療録記載	機能障害の具体的記録あり	「瘢痕あり」のみの記載

口腔外科領域での典型的な対象症例としては、顎骨腫瘍の摘出術後に口腔粘膜や頬部軟組織に瘢痕拘縮が生じ、開口量が著しく減少したケースなどが挙げられます。また、顔面外傷後に口角部の瘢痕拘縮が生じ、食事や発音に支障をきたしている場合も対象になり得ます。

参考リンク（J105の算定根拠・令和6年歯科診療報酬点数表）：

しろぼんねっと｜令和6年 J105 瘢痕拘縮形成手術 歯科診療報酬点数表

瘢痕形成術の保険が通らない「査定パターン」と具体的な回避策

J105の算定で実際に査定が入りやすいのは、大きく分けて2つの場面があります。どちらも「うっかり算定してしまう」ケースが多く、事前の理解が損失防止に直結します。

まず1つ目は、皮弁作成術との同時算定です。しろぼんねっとに寄せられた実際の事例によると、「K0153 皮弁作成術（100㎠以上）＋K0102 瘢痕拘縮形成術（その他）」を2以上の手術の50%併施加算で算定したところ、「瘢痕拘縮形成術は何らかの局所皮弁形成術が行われることが前提であるため、二重請求になる」として査定されたケースが報告されています。

つまり審査機関側は、瘢痕拘縮形成術の術式の中に局所皮弁操作が含まれているという解釈をしています。これは意外ですね。この場合、皮弁作成術を単独で算定するか、どちらが主たる手術かを慎重に判断する必要があります。不明な場合は事前に審査支払機関へ照会することが最善の対応です。

2つ目は、診療録への記録が不十分なケースです。「瘢痕拘縮あり、手術施行」という記録だけでは、審査担当者が算定条件を確認できません。開口量（例：最大開口量が20mm以下など）や顎の側方運動への制限など、具体的な数値や動作の制限内容を必ず記録しておくことが不可欠です。

• ✅ 査定回避のチェックリスト：傷病名に「瘢痕拘縮（外傷後）」「術後瘢痕拘縮（腫瘍摘出後）」など原因を明示しているか




• ✅ 運動制限の具体的な記録（開口量〇mm・側方運動制限あり等）が診療録にあるか




• ✅ 皮弁操作を伴う場合に、主たる術式の判断根拠を摘要欄に記載しているか




• ✅ レセプト摘要欄に手術の必要性・術式の概要を補足記載しているか

審査支払機関への事前照会という選択肢も有効です。高点数の手術であるため、算定根拠を事前に確認しておけば、返戻・査定リスクを大幅に下げることができます。

参考リンク（皮弁形成術との同時算定に関するQ&A事例）：

しろぼんねっと｜瘢痕拘縮形成術と皮弁形成術の算定に関するQ&A

瘢痕形成術の保険算定で見落としやすい診療録の記載ルール

診療録の記載は、保険審査に直接影響する実務上のキモです。記載が不十分だと、実際に行った正当な医療行為であっても保険給付が認められないことがあります。

J105を算定する際に診療録に残すべき内容は明確です。具体的には以下の3点が核になります。第一に瘢痕拘縮の発生原因（外傷の種類・受傷日、腫瘍摘出術の術式・手術日など）、第二に機能障害の程度（開口量の実測値、開閉口時の疼痛の有無、患者のADLへの影響）、第三に手術の必要性の判断根拠です。

特に重要なのが開口量です。一般的に成人の正常な最大開口量は40〜50mm程度とされており、これはちょうどひとさし指・中指・薬指の3本を縦に並べた幅に相当します。これが20mm以下に低下しているとなれば、食事や発音に明確な支障が生じていることが客観的に示せます。これは保険審査の際に非常に説得力のある根拠となります。

また、「外傷又は腫瘍摘出術等による」という要件を満たすための記録として、原因となった処置・手術の記録との紐づけが必要です。過去に当該医療機関で行った処置であれば、その日付・術式名を診療録に転記して関連付けを明示します。他院での処置が原因である場合には、紹介状や手術記録の写しを入手して診療録に添付しておくことが理想的です。

さらにレセプト摘要欄の活用も重要です。点数表の通知内容に沿った算定根拠を摘要欄に端的に記載することで、審査担当者が算定の妥当性を判断しやすくなります。「〇年〇月〇日、下顎骨腫瘍摘出術後の口腔粘膜瘢痕拘縮、開口量18mmに制限あり、機能回復のため本術施行」のように、事実を簡潔にまとめると有効です。

参考リンク（歯科診療報酬点数表に関する厚生労働省通知・J105関連部分含む）：

厚生労働省（WAMより）｜別添2 歯科診療報酬点数表に関する事項 第9部手術通則

瘢痕形成術の保険と自費の境界線を見極めるポイント

「保険でできる？それとも自費？」という判断は、患者への説明にも関わる重要な問題です。この境界線を理解しておくことで、不要な自費化を避けられると同時に、過誤算定のリスクも下げられます。

基本的な考え方はシンプルです。
機能回復が目的であれば保険、審美目的であれば自費となります。ただし実際の現場では、機能障害と審美的問題が混在している症例が少なくありません。

口腔外科で多く遭遇するのは、腫瘍摘出後や外傷後に瘢痕が形成され、患者から「傷が目立つのでなんとかしてほしい」と訴えがある場合です。この訴えだけを聞いて自費扱いにしてしまうのはもったいないケースがあります。よく確認すると開口量が著しく低下していたり、頬粘膜の瘢痕拘縮で食塊の移送に問題が生じていたりすることがあるからです。

逆に注意が必要なのは、傷あとが存在していても機能障害が認められない場合です。たとえば口腔内の術後瘢痕が見た目上目立つとしても、開口量が正常範囲内で咀嚼・発音・嚥下にも影響がなければ、J105の算定要件である「運動制限を伴う」という条件を満たしません。この場合は保険算定できません。

保険と自費の分岐点はここが条件です。

| ケース | 保険適用の可否 | 根拠 |
|---|---|---|
| 腫瘍摘出後の瘢痕拘縮＋開口制限 | ✅ 可能 | 運動制限あり・原因明確 |
| 外傷後の顔面瘢痕＋口角引きつれ・開口障害 | ✅ 可能 | 機能障害を伴う拘縮 |
| 術後の口腔内瘢痕のみ（機能障害なし） | ❌ 不可 | 審美目的と判断される |
| 先天的な瘢痕体質によるケロイド（外傷等の原因なし） | ❌ 不可 | 算定要件の原因不一致 |

患者への説明段階では、「機能的に困っている部分はありますか？」という問診を丁寧に行うことが大切です。見た目の訴えだけでなく、「口が開きにくい」「食事がしにくい」「言葉がうまく発音できない」といった機能的訴えが引き出せれば、保険算定の根拠につながります。これは使えそうです。

瘢痕形成術の保険算定を歯科衛生士が支援できる独自の実務ポイント

保険算定の実務で見落とされがちな視点があります。それは歯科衛生士によるサポート体制の活用です。多くの歯科医院では、算定の判断を歯科医師が単独で行い、歯科衛生士は処置補助のみという構図になりがちです。しかし実際には、診療前の問診・術後の経過観察・患者への説明補助など、歯科衛生士の関わりを強化することで算定精度が上がります。

具体的には、術前の問診で「以前に口の手術やケガをしたことがあるか」「口が開きにくいと感じることがあるか」といった情報を歯科衛生士が聞き取り記録に残す体制を整えることが効果的です。歯科衛生士が開口量を測定して記録する習慣をつけることも有用です。一般的な開口量測定は上下中切歯切縁間距離を測るもので、特別な器具がなくてもノギスや専用のスケールで計測できます。

また、術後の定期的な開口量・拘縮の評価を記録に残すことが、後々の手術適応の判断根拠にもなります。開口訓練（開口器等を使用した訓練）を行った場合、別途リハビリテーション費用として理学療法の準用が可能なケースもあり、これを見落とさないためにも術後経過の詳細な記録が重要です。

さらに、患者への術前・術後説明においても歯科衛生士の役割は大きいです。「今回の手術は、傷あとによってあごの動きが制限されているために行います」という説明を患者にしっかり届けることで、患者自身も治療の目的を正しく理解します。これが同意書の記載充実にもつながり、診療録の根拠を補強します。

歯科医師・歯科衛生士がチームで「機能障害の記録」に意識を向けることが、J105の算定精度を高める最短ルートです。

• 🦷 歯科衛生士が問診時に開口量・既往歴を記録する体制をつくる




• 📏 術前・術後の開口量をノギス等で実測し診療録に数値を残す




• 📝 患者への機能改善目的の手術説明を同意書・診療録に反映させる




• 🔁 術後の開口訓練実施記録を残し、別途リハ費用の算定可能性を確認する

算定精度の向上は、医院の正当な収益確保にもつながります。適切な算定は医療機関の権利であり、そのための記録管理は全スタッフが担う重要な実務です。

参考リンク（歯科診療報酬・口腔外科関連点数早見表、日本口腔外科学会）：

日本口腔外科学会｜令和4年度版 口腔外科関連 点数早見表（J105等の点数一覧）