局所皮弁の種類と特徴を歯科従事者が正しく学ぶ方法

局所皮弁の種類と選び方を歯科従事者が押さえておくべき理由

「回転皮弁の弧状切開は欠損幅の2倍で十分」と思い込むと、術後に皮弁が壊死します。

歯科情報

局所皮弁の種類の概要：前進・回転・横転の3分類とは

局所皮弁（local flap）とは、皮膚欠損部に隣接した部位から血流を保ったまま皮膚・皮下組織を移動させる術式です。植皮（skin graft）とは異なり、皮弁自体に血流があるため、腱や骨が露出している創でも生着が期待できます。厚さは5〜30mm程度と植皮（1mm以下）に比べてボリュームがあり、凹凸のある深い欠損にも充填しやすいという特徴があります。

局所皮弁の代表的な分類は、①前進皮弁（advancement flap）、②回転皮弁（rotation flap）、③横転皮弁（transposition flap）の3つです。この3分類が基本です。

それぞれの移動形式の違いを整理すると下表のようになります。

種類	移動形式	代表術式	主な適応部位
前進皮弁	欠損方向へ直線的に前進	V-Y前進皮弁、crown excision法	鼻背、下肢、口腔周囲
回転皮弁	弧状切開で皮弁を回転させる	Burowの三角を伴う回転皮弁	頭皮、頬部、頭頸部
横転皮弁	45〜90度横方向へ移動	Limberg flap、双葉皮弁	頬部、耳後部、鼻翼周囲

3タイプを理解することが選択の第一歩です。歯科口腔外科においても、腫瘍切除後の顔面・口腔周囲の欠損に対してこれらが広く用いられており、それぞれの特性を正確に把握しておくことが求められます。

参考リンク（局所皮弁の3分類と血流・デザインの要点が詳しく解説されている論文）。
初心者のための局所皮弁の適応とデザイン法（防衛医科大学校）

局所皮弁の種類ごとのデザインと血流の考え方

局所皮弁を安全に使うためには、「形状・血流・緊張の分散」という3要素をデザインの段階で同時に満たす必要があります。これが原則です。

前進皮弁（advancement flap） の代表格であるV-Y前進皮弁は、V字に切開した皮弁を欠損部へ前進させ、Y字型に縫合します。このとき皮弁の全周が周囲皮膚から切り離される「島状皮弁」になるため、水平方向からの血流がゼロになります。垂直方向、つまり皮弁下面からの穿通枝（深部から筋膜を貫いて皮膚に至る血管）が十分に確保されているときにのみ作成が可能です。顔面や手掌のような皮下血管が密な部位では穿通枝の位置を細かく意識しなくても血流は入りやすいですが、下腿・背部など皮下血管が疎な部位では必ず穿通枝の位置を確認してデザインに組み込む必要があります。

回転皮弁（rotation flap） は、欠損部の隣に長い弧状の切開を入れ、皮弁を回転させて欠損を覆います。「弧状切開の長さは欠損幅の4倍以上が安全」というのが重要な数値です（つまり欠損幅3cmなら切開は12cm以上が目安で、はがきの縦幅程度）。これより短いと皮弁の緊張が過大になり、術後創離開のリスクが高まります。また皮膚に伸展性がない場合は、欠損部の根元近くにBurowの三角（三角形の皮膚切除）を入れて皮弁の移動を補助します。

横転皮弁（transposition flap） は、欠損部の横に皮弁をデザインし、45〜90度方向を変えて欠損に移動させます。横転皮弁で有名なのはLimberg flap（菱形皮弁）で、1963年にロシア人医師Limbergが発表した術式です。欠損を菱形に見立て、隣接する同形の菱形皮弁をちょうど60度回転させて移動させます。緊張を分散しきれない広い欠損には「双葉皮弁」（2枚の菱形皮弁を組み合わせる術式）を使い、より遠くの余裕のある部位に緊張を逃がします。これは使えそうです。

血流の観点から各皮弁を比較すると以下のようになります。

• 🩸 横転皮弁・回転皮弁：水平方向（皮弁の茎側面）から血流が入るため、下面からの穿通枝が乏しい部位でも使用可能。ただし血流入路の幅を十分確保することが必須。
• 🩸 前進皮弁（V-Y島状皮弁）：水平方向の血流がゼロのため、穿通枝を必ず皮弁内に含めるデザインが絶対条件。

つまり、血流の確保方法の違いが皮弁選択の鍵です。

局所皮弁の種類に関する口腔外科・顔面領域での具体的な適応

歯科口腔外科の現場では、口腔癌や顎顔面腫瘍の切除後に生じた顔面・口腔周囲の欠損に対して局所皮弁が活用されます。特に数cmまでの比較的小さな欠損では、遠隔皮弁や遊離皮弁より侵襲が少ない局所皮弁が優先的に検討されます。

鼻唇溝皮弁（nasolabial flap） は口腔・顔面領域で頻用される局所皮弁の代表です。鼻唇溝（鼻の脇から口角にかけて走る溝）の皮膚を利用するため、鼻部や下眼瞼、口唇・口腔内の再建に用いられます。血流が豊富で鼻部との色調・質感のマッチングが良いため整容的な結果が得やすいことが特徴です。両側の鼻唇溝皮弁を組み合わせた「両側下方茎鼻唇溝皮弁」は、口腔癌切除後の下唇の大きな欠損再建にも有効であることが報告されています。

Z形成術（Z-plasty） は、Zの字型に2つの三角形皮弁をデザインし、それを入れ替えて縫合する術式です。傷の方向を変換して術後瘢痕拘縮を防いだり、皮膚欠損を分断・延長して閉鎖したりするために使います。口腔・顔面領域では、術後の瘢痕拘縮が開口障害や表情の非対称につながるリスクがあるため、瘢痕の走行を意図的に変換できるZ形成術の適応が検討されます。

頬部皮弁（malar flap） や 回転皮弁を応用した下顎角回転皮弁 なども、口周囲・頬部の大きな欠損に対して一期的再建（術後すぐに欠損を閉じる方法）に使われます。最近の報告では変法下顎角回転皮弁と耳後頸部Z形成術を組み合わせ、5.6×4.8cmの口周囲・頬部欠損を一期的に再建した症例も紹介されています。

局所皮弁を選択する際の部位別の整理は以下の通りです。

• 👄 口唇・口腔内の欠損：鼻唇溝皮弁、交叉皮弁（switch flap）
• 👃 鼻部・下眼瞼の欠損：鼻唇溝皮弁、回転皮弁
• 🧏 頬部・耳後部の欠損：Limberg flap（菱形皮弁）、双葉皮弁
• 🩺 瘢痕拘縮の修正：Z形成術、W形成術

これが部位別の基本的な選択指針です。

参考リンク（口腔癌再建で使われる皮弁の種類と特徴が整理されているページ）。
口腔癌の再建に使われる皮弁（dentaljuku.net）

局所皮弁の種類の選択で見落としやすい「緊張の分散」という独自視点

局所皮弁の解説で多くの記事が強調するのは「血流」と「形状」ですが、実は「緊張の分散」こそが皮弁手術の本質とも言われています。意外ですね。

皮膚の総面積は移植前後で変わりません。皮弁を移動することで、もとの欠損部を縫縮する緊張は減りますが、その代わりに皮弁の採取部を縫縮する新たな緊張が生じます。皮弁手術とは「緊張をより余裕のある部位へ移動・分散させる」操作にほかなりません。

例えば頬部の皮膚癌切除後に生じた欠損をそのまま縫縮しようとすると、下眼瞼が外下方に引っ張られて閉瞼できなくなるリスクがあります。ここで横転皮弁を用いると、欠損を縫縮する緊張は皮弁採取部（頬の余裕のある部位）を縫縮する緊張に変換され、下眼瞼への悪影響を回避できます。このように緊張の向きと大きさを制御することが、局所皮弁デザインの核心です。

歯科口腔外科の現場でよく遭遇する落とし穴として、欠損周囲の皮膚の余裕を十分に評価せずに皮弁をデザインするケースがあります。特に口周囲・頬部は下眼瞼・鼻翼・口角といった重要構造が密集しているため、緊張の向きを少し誤るだけで術後の変形・機能障害に直結します。

緊張の分散を意識したデザインのチェックポイントは以下の3点です。

• ✅ 皮弁移動後の縫合線に過度な緊張がかかっていないか（特に重要構造の近傍）
• ✅ 採取部の縫縮も過剰な緊張なく閉じられるか
• ✅ 縫合の方向が周囲の重要構造（眼瞼・鼻翼・口角）を引っ張る方向になっていないか

回転皮弁では緊張の分散のために弧状切開の長さが欠損幅の4倍以上必要というルールも、結局は「緊張を十分に分散させるため」の数値的な根拠に基づいています。4倍未満だと縫合線が弓なりに引っ張られ、創離開や瘢痕拡大の原因となります。緊張の制御が条件です。

術前の段階で欠損周囲の皮膚弾性や皮下組織の余裕を手でつまんで確認する「pinch test」は、皮膚外科の現場で広く使われている簡便な評価法です。局所皮弁のデザイン前にこの一手間を加えると、緊張の分散先として使える組織の量を把握でき、術後のリスク低減につながります。

局所皮弁の種類と血流を術前に把握するための穿通枝の検索法

局所皮弁で最も避けたい術中トラブルは、皮弁の「部分壊死」です。壊死の主な原因は皮弁への血流不足であり、これを防ぐためには術前に穿通枝（深部血管から筋膜を貫いて皮膚へ至る直径1mm程度の栄養血管）の位置を把握しておくことが有効です。

穿通枝の術前検索には主に3つの方法があります。

• 🔊 ドップラー聴診器：最も簡便。深さ約3cmまで径1mm以上の皮下動脈の拍動音を聴取できる。ただし「聞こえた拍動音が皮膚の栄養血管か、筋肉に向かう血管か」の判別が難しいという限界がある。
• 📡 超音波カラードップラー：深さ約3cmまで0.5mm程度の動脈を断層図として確認できる。ドップラー聴診器より詳細だが、検査に習熟が必要。
• 💉 ICG（インドシアニングリーン）血管造影：深さ約1cmまで0.5mm程度の血管を皮膚表面からの二次元画像として把握でき、そのままデザインに活かせる。ただし機器は大学病院規模でないと保有していないことも多い。CT血管造影と比べ放射線被曝がない点も利点。

全身には約60本の穿通枝が常に存在することが解剖学的に知られています。ただし「いつも存在するはずの穿通枝」でも、過去の外傷や手術の影響で途絶していることは珍しくありません。これは必須の知識です。

術前に穿通枝位置を確認しておくと、手術の「一本道化」が可能になります。つまり術中に穿通枝が見つからずに皮弁デザインを変更したり、別の皮弁に切り替えたりするという複雑な戦略フローチャートを省略でき、特に経験の少ない術者にとって大きな安心感につながります。

口腔外科・歯科の領域では顔面や口腔周囲の局所皮弁を扱う機会があります。この部位は皮下血管が比較的密なため穿通枝の位置を厳密に意識しなくても血流が入りやすい傾向がありますが、それでも過去に顔面外傷や放射線治療を受けた患者さんの場合は例外です。血流が想定より乏しいことがあるため、術前のドップラー確認を一手間かけることが局所壊死の回避につながります。

参考リンク（日本形成外科学会の診療ガイドライン：皮弁の壊死・創離開リスクに関する記載あり）。
日本形成外科診療ガイドライン（日本形成外科学会）

裁断済各種局所皮弁による顔面の再建:最近の進歩