瘢痕拘縮形成術の算定で知っておきたい正しい請求手順

瘢痕拘縮形成術の算定で正しい請求手順と査定リスク

「運動制限の記録がなければ、12,660点が丸ごと査定返戻されます。」

歯科情報

瘢痕拘縮形成術の算定における基本要件と点数の根拠

歯科診療報酬点数表の区分番号J105「瘢痕拘縮形成手術」は、12,660点と設定されています。1点10円換算で計算すると、1件当たり126,600円に相当する高点数の手術です。ただし、この点数を請求できる症例には明確な条件が定められており、その条件を正確に理解していないと、審査で全額査定されるリスクがあります。

算定の最も重要な要件は「単なる拘縮に止まらず、運動制限を伴うこと」という点です。たとえば、口腔領域の軽微な引きつれ感や審美的な問題のみを理由とした手術は、この算定の対象外です。開口幅が著しく低下していたり、舌や口唇の可動域が制限されていたりと、日常生活や食事・発音などに具体的な支障をきたす運動制限がある状態であることが前提です。

つまり「機能的な制限があること」が条件です。

原因疾患についても明確な規定があります。厚生労働省の通知では、「外傷または腫瘍摘出術等による瘢痕性拘縮の症例」が対象とされています。具体的には、顔面・口腔領域の熱傷後に生じた瘢痕拘縮、口腔癌・舌癌・頬部腫瘍の摘出術後に残存した軟組織の瘢痕化による機能障害、外傷（交通事故や咬傷など）の治癒過程で生じた拘縮などが想定されます。これらの既往歴がない状態では、算定要件を満たさないと判断される可能性があります。

原因がわかれば傷病名の記載も自然と決まります。たとえば「口腔底瘢痕拘縮」「頬部外傷後瘢痕性拘縮」「舌癌術後瘢痕性開口障害」など、瘢痕の部位と原因疾患を組み合わせた具体的な傷病名が求められます。傷病名が「瘢痕」だけでは不十分で、拘縮・運動制限の存在が傷病名からも読み取れることが重要です。

参考：歯科診療報酬点数表J105の通知内容（しろぼんねっと）
令和6年 J105 瘢痕拘縮形成手術｜歯科診療報酬点数表 – しろぼんねっと

瘢痕拘縮形成術の算定でよくある査定事例と回避策

審査の現場で実際に問題となるのが、「皮弁作成術との同日算定」の問題です。2025年9月に医療事務専門掲示板「しろぼんねっと」に投稿された事例では、頚部熱傷瘢痕に対してK015-3「皮弁作成術（100㎠以上）」とK010-2「瘢痕拘縮形成手術（その他）」を同日に算定したところ、審査機関から「瘢痕拘縮形成術は局所皮弁形成術が行われることが前提であり、二重請求となる」として査定されたことが報告されています。

これは重大な注意点です。

歯科点数表のJ105と医科のK010は別区分ですが、考え方は共通しています。瘢痕拘縮形成手術は、Z形成術・W形成術・局所皮弁などの形成外科的手技そのものを包含した手術コードです。そのため、同一手術の中で行われた皮弁操作を別途「皮弁作成術」として算定しようとすると、同一の手術を2つのコードで請求する二重請求と判断される場合があります。

査定を避けるには、術式の記載が重要です。術前から術後にわたり、「Z形成術を用いた拘縮形成」「口腔前庭部への局所皮弁転移を伴う瘢痕拘縮形成手術」などと診療録・レセプトの摘要欄に具体的に記載することが、審査通過の実務上のポイントといえます。施術の内容と範囲を明確に記録しておけば、審査委員が判断する際の根拠になります。

また、「単純な瘢痕切除」と「瘢痕拘縮形成手術」の違いについても整理が必要です。単純に瘢痕を切除して縫合するだけであれば、それは創傷処理や瘢痕形成として低い点数で請求すべきケースもあります。J105の算定が認められるのは、形成外科的な手技（Z形成・W形成・植皮等）を伴い、かつ機能的な運動制限の改善を目的としている場合に限られます。

参考：しろぼんねっとQ&A「瘢痕拘縮形成術についての査定事例」
瘢痕拘縮形成術について（査定事例）｜Q&A – しろぼんねっと

瘢痕拘縮形成術の算定に必要な診療録・レセプト記載のポイント

J105を正しく算定するためには、診療録とレセプトの記載内容が審査の土台になります。まず診療録には、①拘縮の原因となった既往（外傷歴・腫瘍摘出術歴・熱傷歴）、②現在の運動制限の内容と程度（開口距離○㎜、舌可動域制限など具体的な数値）、③実施した術式（Z形成術、W形成術、植皮術、局所皮弁転移など）、④術前・術後の状態比較の4点を必ず記録しておくことが求められます。

記録は数値で残すことが基本です。

たとえば開口制限がある場合、「開口時に指1本しか入らない状態」と書くよりも「最大開口量18㎜（正常値35〜45㎜）」と数値で示すほうが、審査員にとって運動制限の存在が明確になります。これはちょうど名刺の横幅が約90㎜であることを考えると、18㎜というのがいかに著しい制限かイメージしやすくなります。

レセプト摘要欄の記載についても、「J105算定理由：●●術後瘢痕性拘縮により最大開口量18㎜（術後30㎜に改善）」のように、原因・状態・治療効果の三点を簡潔にまとめることが望ましいです。これにより、審査委員が算定の妥当性を迅速に確認できます。

なお、X線写真や口腔内写真を診療録に添付することも有効です。瘢痕性拘縮の存在や軟組織の変形状態を視覚的に証明できるため、審査における説得力が格段に上がります。医科の形成外科では術前・術後写真の添付が一般的ですが、歯科口腔外科でも同様の慣行を取り入れることで、査定リスクをさらに低減できます。

歯科口腔外科における瘢痕拘縮の原因別・部位別の算定ポイント

歯科口腔外科の臨床で瘢痕拘縮形成術が適応となる主なケースは、大きく3つに分類されます。それぞれの特徴と算定上の注意点を確認しておきましょう。

① 口腔癌・舌癌などの腫瘍摘出術後

口腔底癌・舌癌・頬粘膜癌などの悪性腫瘍に対する切除術後は、瘢痕拘縮が生じやすい代表的な原因です。広範な組織切除によって生じた瘢痕が軟組織の可動性を奪い、舌の挙上困難や開口障害として現れます。この場合、傷病名には「○○癌術後瘢痕拘縮」と原発巣を明示することが重要です。

腫瘍術後であれば原因は明確です。

② 顔面・口腔領域の熱傷後

熱傷による瘢痕は深部組織にまで及ぶことが多く、特に口唇周囲や頬部の熱傷後は著しい開口障害につながります。熱傷の深度（II度深層・III度）と部位を傷病名に明記し、診療録に受傷時の状況（いつ・どのような熱傷か）を記録しておく必要があります。

③ 外傷（咬傷・裂傷・交通事故）後

外傷後の瘢痕拘縮は、受傷から数か月を経て瘢痕が成熟・硬化した段階で手術適応となることが多いです。この場合は「外傷後（受傷日時を記録）→瘢痕形成→拘縮による運動制限」という経過がレセプトの主訴欄や摘要欄からたどれる状態にしておくと、審査での疑義照会を回避できます。

いずれの原因においても、「単なる瘢痕の存在」ではなく「運動制限を伴う瘢痕拘縮」であることを診療録で証明することが、J105算定の共通原則です。この軸さえ外れなければ大丈夫です。

参考：厚生労働省告示による歯科診療報酬点数表（J105の通知）
別添2 歯科診療報酬点数表に関する事項（厚生労働省 PDF）

瘢痕拘縮形成術の算定と口腔前庭拡張術との使い分け——見落とされやすい独自視点

歯科臨床の現場では、「口腔前庭拡張術（J103、2,820点）」と「瘢痕拘縮形成手術（J105、12,660点）」の使い分けに迷うケースが生じることがあります。この2つの手術は、口腔内の軟組織に対して行われる形成的手術という点では共通しているように見えます。しかし算定の根拠となる要件は本質的に異なります。

実は約9,840点分の差があります。

口腔前庭拡張術は、口腔前庭が先天的・後天的に浅く、義歯の維持安定が困難な場合や清掃性向上を目的として行われる手術です。術式としては歯肉弁根尖側移動術・遊離歯肉移植術などが含まれます。一方でJ105の瘢痕拘縮形成手術は、外傷や腫瘍術後に生じた瘢痕が運動制限を引き起こしている場合に行われ、Z形成術・W形成術・局所皮弁転移などの形成外科的手技が必要とされます。

つまり「前庭が浅い」だけの場合はJ103が原則です。

臨床上問題になるのは、たとえば過去の外傷による瘢痕が口腔前庭に形成された結果として、前庭が浅くなっている場合です。このようなケースでは「運動制限を伴う瘢痕拘縮」と診断できれば、J103ではなくJ105での算定が可能になります。その差額は1件当たり9,840点、金額にして98,400円にも及びます。

正しい診断に基づいた正しい手術コードの選択は、医院にとって適正な収益確保につながると同時に、患者に対しても適切な保険給付を実現することになります。迷った場合は、「①瘢痕の原因（外傷・腫瘍術後）」「②運動制限の有無」「③施術した術式（形成外科的か否か）」の3軸で判断するのが実務的です。

口腔外科専門医への相談や、地方厚生局への算定照会も選択肢の1つです。算定に迷う症例については、事前に照会しておくことで査定リスクをゼロにする最も確実な方法になります。

参考：日本口腔外科学会による口腔外科関連点数早見表（令和4年度版）
令和4年度版 口腔外科関連 点数早見表（日本口腔外科学会 PDF）