口腔内を毎日ケアしている患者でも、抜歯後の菌血症により尿培養でviridansが検出されることがあります。
歯科情報
Viridans streptococcus group（ビリダンス連鎖球菌群）は、口腔・咽頭・消化管に広く常在するグラム陽性球菌の総称です。代表的な菌種として、S. mutans、S. sanguinis、S. mitis、S. salivarius、S. anginosusなどが含まれます。これらは血液寒天培地上でα溶血（緑色溶血）を示すことから「viridans（緑の）」と命名されました。
歯科の現場では、S. mutansが齲蝕の主要原因菌として広く知られています。しかし、viridans群全体として見ると、齲蝕以外にも歯周炎、根尖性歯周炎、さらには感染性心内膜炎の起因菌として臨床的に重要な意味を持ちます。つまり口腔の問題だけではありません。
これらの菌は健常者においては病原性が低く、免疫系によって制御されています。ところが免疫低下状態（糖尿病、悪性腫瘍、免疫抑制療法中など）の患者では、日常的な口腔内操作や歯科処置をきっかけに菌血症を起こし、全身へと波及することがあります。
尿中にviridans streptococciが検出されるケースは稀ではありますが、それが確認された場合には必ず「口腔内感染巣の存在」を念頭に置くべきというのが、近年の感染症管理の潮流です。これが原則です。
口腔内に常在するviridans streptococciがなぜ尿から検出されるのか。そのメカニズムを理解するには、菌血症（bacteremia）のプロセスを追う必要があります。
歯科処置——特に抜歯、歯周外科、スケーリング——では、歯肉や口腔粘膜のバリアが一時的に破られます。この際、口腔常在菌が血流に入り込む「一過性菌血症」が発生します。研究によれば、抜歯後の菌血症発生率は報告により40〜96%とされており、処置後30分以内にほぼ消失するものの、免疫低下患者や基礎疾患を持つ患者では菌の排除が遅れることが知られています。
血流に乗ったviridans streptococciは、心臓弁（感染性心内膜炎）や関節（化膿性関節炎）に定着することがよく知られています。一方、腎臓や膀胱への到達については見落とされがちです。意外ですね。腎臓は血液を大量にろ過する臓器であるため、菌血症時に菌が腎実質や集合系に播種されるリスクが存在します。これが尿中検出につながる一つの経路です。
もう一つの経路として、尿路カテーテルや膀胱鏡などの泌尿器科処置との複合感染が挙げられます。口腔内感染巣を抱えた患者に泌尿器科処置が加わると、既存の菌血症が尿路感染として顕在化しやすくなります。これは臨床的に重要な視点です。
免疫抑制状態の患者（特に臓器移植後、化学療法中、長期ステロイド使用者）では、通常なら一過性で終わる菌血症が遷延し、viridansが尿培養で陽性となるケースが報告されています。歯科従事者として、患者の全身背景を把握することがいかに重要かが分かる例と言えます。
尿培養でviridans streptococciが検出された場合、臨床的に最初に問われるのは「これは本当の病原菌か、それとも検体汚染か」という点です。
実際のところ、中間尿（MSU）採取時に外尿道口周囲の常在菌が混入することは珍しくありません。成人女性の尿培養では約20%前後に混入菌が検出されるとされており、viridans streptococciはその代表格の一つです。したがって単純に「検出された＝感染症」とは言い切れません。汚染の可能性を常に考慮することが大切です。
病原菌としての意義を判断するためには、以下の複数の要素を総合的に評価することが求められます。
歯科医従事者にとって特に注目すべきなのは「最近の歯科処置歴」と「口腔内感染巣」です。泌尿器科や内科から歯科へ照会が来た際、この2点を迅速に評価することが連携医療における歯科の役割となります。歯科情報の提供が診断精度を上げます。
なお、無症候性細菌尿（ASB）としてviridans streptococciが検出される場合、妊婦や泌尿器科手術前患者を除いては治療不要とされるケースが多いです。これが原則です。過剰な抗菌薬投与は薬剤耐性菌のリスクを高めるため、慎重な判断が求められます。
参考：尿路感染症の診断・治療に関する日本化学療法学会のガイドライン（UTIガイドライン）は以下から参照できます。
歯科処置後の菌血症によるviridans感染を予防するための抗菌薬予防投与（予防的化学療法）は、長年にわたって議論されてきたテーマです。特に感染性心内膜炎（IE）のハイリスク患者に対する予防投与については、各国のガイドラインが整備されています。
日本循環器学会のガイドラインでは、人工弁置換術後、過去にIEの既往がある患者、先天性心疾患（チアノーゼ型または修復後の残存欠損を有するもの）については、観血的歯科処置前にアモキシシリン2g（経口、処置1時間前）の予防投与が推奨されています。これは必須の対応です。
一方で、2007年のAHA（米国心臓協会）ガイドライン改訂以降、予防投与の適応は大幅に絞り込まれました。それ以前は「何らかの心疾患があれば予防」という広い適応でしたが、現在はハイリスク群に限定されています。この変更の背景には、「アモキシシリン耐性viridans streptococciの増加」と「予防投与のエビデンスの不確かさ」がありました。
| 対象患者群 | 予防投与の推奨 | 推奨抗菌薬 |
|---|---|---|
| 人工弁置換術後 | ✅ 推奨 | アモキシシリン 2g（経口） |
| IE既往あり | ✅ 推奨 | アモキシシリン 2g（経口） |
| チアノーゼ型先天性心疾患 | ✅ 推奨 | アモキシシリン 2g（経口） |
| 弁膜症（低〜中リスク） | ❌ 不要（現行ガイドライン） | — |
| ペースメーカー留置 | ❌ 通常不要 | — |
尿路感染症予防としての歯科処置前抗菌薬投与については、現時点では確立されたガイドラインが存在しません。しかし免疫低下患者や尿路異常を持つ患者に対しては、内科・泌尿器科との情報共有のもと個別判断が求められます。これが条件です。
参考：日本循環器学会「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン」は以下から確認できます。
感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（JCS 2017）
近年、viridans streptococcus groupにおけるペニシリン耐性・アモキシシリン耐性の増加が、感染症領域で注目されています。この問題は、尿路感染症の治療においても直接的な影響を及ぼします。
欧米の研究では、血液・尿から分離されたviridans streptococciのうち、ペニシリン低感受性株の割合が20〜40%に達するとする報告があります。日本国内においても耐性株の増加傾向が確認されており、安易なアモキシシリン投与では治療失敗のリスクが生じます。厳しいところですね。
歯科領域でのアモキシシリン使用頻度の高さが、口腔内viridans群の耐性化を促進している可能性も指摘されています。歯科処置後の短期投与でさえ、口腔内菌叢の耐性パターンに影響を与えることが動物実験および臨床研究で示されています。歯科の処方が全身耐性菌問題に影響しているということです。
尿路感染症としてviridans streptococciが同定された場合、薬剤感受性試験（MIC測定）の結果を必ず確認することが重要です。感受性試験なしに経験的治療を継続すると、治療の長期化や菌の深部播種（腎盂腎炎、菌血症への移行）につながるリスクがあります。
治療薬の選択肢としては、感受性が確認された場合のペニシリン系（アモキシシリン、アンピシリン）、セファロスポリン系（セファゾリン、セフトリアキソン）が第一選択となります。耐性が疑われる場合はバンコマイシンが選択されることがあります。ただしバンコマイシンは入院管理下での静注製剤であるため、外来では使いにくいです。
歯科医従事者として実践できることは、「不必要な抗菌薬処方を避ける」「処方期間を必要最小限にする」「口腔内感染巣を早期に除去することで菌血症リスクそのものを下げる」という三点です。これだけ覚えておけばOKです。
抗菌薬の適正使用（Antimicrobial Stewardship）の観点から、歯科は感染症全体の耐性菌対策に貢献できる重要な診療科として位置づけられています。
参考：厚生労働省の薬剤耐性（AMR）対策アクションプランおよび関連情報は以下のサイトから確認できます。
「尿培養でviridans streptococciが出た」という情報が内科や泌尿器科から歯科に伝わったとき、歯科医従事者はどのように対応すべきでしょうか？この連携プロセスを体系的に理解しておくことが、チーム医療の質を高めます。
まず、歯科側が確認すべき情報は「口腔内感染巣の有無」です。具体的には、未治療の根尖病変（デンタルX線またはパノラマX線での確認）、活動性歯周炎（BOP陽性部位の割合、ポケット深度）、未治療の深在性齲蝕の有無を評価します。これが最初のステップです。
次に、患者への説明に関して注意が必要です。「口の中の菌が尿に出ることがある」という情報は、患者にとって非常に驚きが大きい内容です。不安を煽らずに、かつ口腔ケアの重要性を正確に伝えるためには、以下のような説明の枠組みが有効です。
このような説明は患者の治療への参加意識を高め、口腔清掃指導（TBI）の受け入れ率向上にも貢献します。
連携のフローとしては、内科・泌尿器科からの紹介状（診療情報提供書）に「viridans streptococcus陽性」の記載がある場合、歯科側は口腔内精査の結果を文書で返答する体制を整えることが求められます。電子カルテ共有が可能な医療機関であれば、即日で情報共有ができる環境を整備しておくと理想的です。これは使えそうです。
在宅医療や介護施設での歯科訪問診療においても同様です。施設入居者の誤嚥性肺炎が注目される中、viridans streptococciを含む口腔内細菌の全身への影響は無視できません。訪問診療チームには、口腔内の感染源除去を優先課題として組み込むことが感染管理の要点となります。
最後に、歯科衛生士の役割についても触れておきます。予防的口腔ケアの実践者として、歯科衛生士は菌血症リスクの低減に直接関与できるポジションにあります。専門的口腔ケアにより口腔内細菌数を減らすことが、全身感染リスクの軽減につながるというエビデンスが蓄積されています。歯科衛生士の介入が全身管理に貢献するということです。
参考：日本歯科医師会が提供する全身疾患と歯科の関連に関する情報は以下のページが参考になります。