外科的気道確保の適応と判断を歯科従事者が学ぶ

外科的気道確保の適応と判断を歯科従事者が正しく理解する

輪状甲状靭帯穿刺は「とりあえず穿刺すれば換気できる」と思っていると、患者を救えない場面があります。

外科的気道確保の適応となるCVCI状態とは何か

外科的気道確保（Surgical Airway / eFONA：Emergency Front Of Neck Access airway）とは、前頸部からメスや穿刺針を用いて気道に直接アクセスする観血的手技の総称です。輪状甲状靭帯穿刺・輪状甲状靭帯切開・気管切開の3種類が主な手技として挙げられます。

この手技が必要となる核心的な状況が、CVCI（Cannot Ventilate, Cannot Intubate）、または近年ではCICO（Cannot Intubate, Cannot Oxygenate）とも呼ばれる状態です。つまり「マスク換気も気管挿管もできず、患者を酸素化できない」状態です。

CVCIはそのまま放置すると、低酸素性脳障害・心停止・死亡へと直結します。緊急気道管理の場面では ER/ICU での緊急挿管だけでも約40%に低酸素血症・低血圧・心停止などの合併症が起きる可能性があるとされており（hokuto.app救急マニュアル参照）、気道確保の失敗は極めて高い致死的リスクを持ちます。

つまりが基本です。外科的気道確保は「まず試みるべき最終手段」ではなく、「経口・経鼻挿管や声門上器具を含む通常の気道確保手段が尽きた後、迷わず即座に実施すべき手技」です。

日本救急医学会の定義によれば、外科的気道確保の適応は以下の通りです。

主な適応病態	歯科領域での関連例
重度の顔面外傷	顎顔面骨折・交通事故後の顔面挫滅
大量の口腔内出血	口腔腫瘍切除後の術後出血・抜歯後大量出血
喉頭展開不能	開口障害・放射線治療後の瘢痕拘縮
喉頭・声門浮腫	口腔内感染（歯性感染）による咽頭浮腫の波及
急性喉頭蓋炎	咽頭膿瘍・扁桃周囲膿瘍からの上気道閉塞

歯科・口腔外科の現場では、術野と気道が一致するという解剖学的特殊性があります。口腔内手術中の大量出血や術後の著しい浮腫が気道閉塞につながることは珍しくなく、歯科従事者にとっても外科的気道確保の適応判断は他人事ではありません。

外科的気道確保の定義と適応については、日本救急医学会の以下のページが参考になります。

日本救急医学会 医学用語解説集「外科的気道確保」

外科的気道確保の適応に含まれる手技の種類と選択基準

外科的気道確保には3種類のアプローチがあり、それぞれ適応・難易度・使用できる期間が異なります。状況を正しく把握して手技を選択することが、患者への侵襲を最小限にするために不可欠です。

① 輪状甲状靭帯穿刺（Cricothyroid Puncture）

輪状軟骨と甲状軟骨の間にある輪状甲状靭帯（輪状甲状膜）に太い留置針を穿刺してカニューレを挿入する手技です。甲状腺を傷つけることなく施行でき、比較的迅速に実施可能な点が利点です。

ただし、留置するチューブの口径が細いため、気管内吸引と十分な換気が難しいという致命的な弱点があります。高圧ジェット換気装置が使用できる環境でなければ換気が不十分になりやすく、上気道閉塞がある患者では気道内圧が高まり「圧損傷（barotrauma）」を引き起こすリスクもあります。穿刺したからといって安心できない、という事実は非常に重要です。

JATEC（外傷初期診療ガイドライン）でもかつては輪状甲状間膜穿刺を教えていましたが、現在はコース内での指導から外れており、換気効果の限界が広く認識されています。穿刺を行った後は速やかに切開へ移行することが原則です。

② 輪状甲状靭帯切開（Cricothyrotomy / FONA）

緊急時の外科的気道確保として最も推奨される手技です。11番メスで皮膚と輪状甲状靭帯を切開し、内径6.0mm程度の細めの気管内チューブ（またはカフ付き4.0サイズの気管切開チューブ）を挿入します。

輪状甲状靭帯は体表から容易に触知でき、甲状腺を傷つけずに到達できる部位です。気管切開と比較して手技時間が短く、緊急場面では有意に速く実施できます。実際、熟練者であれば1分以内での気道確保が可能とされており、ある判例では輪状甲状靭帯切開の所要時間が「1分以内」と記録されています（medsafe.net判例参照）。

これが条件です。輪状甲状靭帯切開後は、声門下狭窄のリスクを低減するため、72時間以内に気管切開へ切り替えることが推奨されています（MSD Manuals参照）。短期の緊急対応と理解しておく必要があります。

③ 気管切開（Tracheostomy）

気管切開は輪状甲状靭帯切開よりも手技が複雑です。これは気管軟骨輪が非常に近接しており、チューブ留置のために少なくとも1つの軟骨輪の一部を除去しなければならないためです。緊急時には輪状甲状靭帯切開と比較して合併症発生率が高く、利点はないとされています。

一方、長期間の人工呼吸管理が必要な患者（神経筋疾患・慢性呼吸不全・遷延性意識障害など）に対しては気管切開が適しています。患者の苦痛軽減、口腔ケアの容易さ、VAP（人工呼吸器関連肺炎）の減少、ICU滞在期間短縮など多くのメリットがあります。

手技	主な適応期間	難易度	緊急時推奨度
輪状甲状靭帯穿刺	超短期（即座〜切開まで）	比較的容易	⚠️ 単独での換気は不十分
輪状甲状靭帯切開	短期（72時間以内）	中程度	✅ 緊急第一選択
気管切開	中〜長期	難	🔄 待機的・長期管理向け

MSD Manuals プロフェッショナル版では各手技の詳細な手順・合併症が詳述されています。

MSD Manuals プロフェッショナル版「外科的気道確保」

外科的気道確保の適応で見落とされがちな小児の禁忌

小児患者への外科的気道確保は、成人とは異なる重大な注意点があります。知らないと患者を救おうとして逆に取り返しのつかない損傷を与えかねない、非常に危険な盲点です。

12歳以下への輪状甲状靭帯切開は原則禁忌です。

理由は解剖学にあります。12歳以下の小児は、気管内腔の開存に甲状軟骨が大きく関与しています。輪状甲状靭帯切開を行うと、甲状軟骨による支持が失われ、気管内腔がつぶれてしまい「声門下狭窄」を引き起こすリスクがあります。一度声門下狭窄を起こすと、気道の永続的な閉塞につながります。

緊急の外科的気道確保が必要な状況下で12歳以下の小児には、輪状甲状靭帯切開ではなく気管切開を選択することが基本方針です。

また、市販の輪状甲状靭帯穿刺キット（例：クイックトラック®など）の添付文書にも「12歳以下の症例は禁忌」と明記されています。血液凝固異常・咽頭外傷・声門下狭窄・高度肥満なども禁忌または相対的禁忌として挙げられており、機器の添付文書の内容を事前に把握しておくことは必須です。

小児への外科的気道確保の選択肢が非常に限られているという事実も覚えておく必要があります。体格が多岐にわたるため使用できる器具が限定され、エビデンスも成人に比べて少ないのが現状です（日本麻酔科学会気道管理ガイドライン2014より）。

歯科・口腔外科では障がい者歯科治療の全身麻酔など、小児患者への対応が求められる場面もあります。「とにかく切開する」ではなく、患者の年齢・体格に応じた対応策を平時から準備しておくことが重要です。

気道確保の適応と注意点については以下のJ-Stage論文も参考になります。

外科的気道確保の適応時に見逃せない合併症リスク

外科的気道確保は命を救う手技である一方、適切に実施しなければ新たな生命の危機を招く可能性があります。実際に行われた観察研究では、外科的気道確保を受けた患者31例のうち、実に41.9%（約13例）に何らかの有害事象が発生したと報告されています（Okada et al., Acute Med Surg. 2022）。

主な有害事象の内訳は以下の通りです。

• 🔴 片肺挿管：6例（46.2%）——最も多いトラブル。チューブを深く入れすぎると片側の肺だけに換気され、もう一方が無気肺になる。
• ⚠️ チューブの頭側への誤挿入：3例（23.2%）——切開部からチューブが気管方向ではなく上方（頭側）に迷入するケース。換気ができず即座に致死的になりうる。
• 🩸 切開部出血（止血処置が必要）：3例（23.2%）——前頸静脈などの損傷による出血。
• 💨 気胸・カフ損傷・チューブキンク：各1例——手技中または手技直後に発生するもの。

これは怖いですね。特に「頭側への誤挿入」は、経験者がいないと気づきにくく、挿管したはずなのにまったく換気できないという最悪の状況を招きます。ガムエラスティックブジーをガイドとして先行させる、指でチューブの方向を誘導するなどの対策が推奨されています。

また、長期的な合併症として、声門下狭窄・輪状軟骨骨折・出血・気管狭窄なども報告されています。カフ付きチューブを使用する際は、カフ圧を30cmH₂O未満に維持することが圧迫性虚血性壊死のリスク低減に重要です。

外科的気道確保に伴うリスクを知り、「いざとなれば切ればいい」という過信を持たないことが大切です。これが原則です。だからこそ、手技の適応判断と合わせて、シミュレーショントレーニングによる習熟が不可欠とされています。

日本麻酔科学会ガイドラインでも、声門上器具と外科的気道確保器具はすべての症例で準備され、必要時に適切に使用できる状態にあることを推奨しています（Q17: 92%の賛成率）。

外科的気道確保の有害事象研究については以下の救急医のnoteも参考になります。

救急医 Yohei Okada「外科的気道確保の時に注意すべきこと」

外科的気道確保の適応判断と歯科従事者に求められる研修水準

歯科従事者にとって外科的気道確保は「自分には関係ない」と感じる方もいるかもしれません。しかし厚生労働省が2003年に策定した「歯科医師の救命救急研修ガイドライン」では、輪状甲状間膜穿刺（あるいは切開）が研修水準「B」に位置づけられています。

研修水準Bとは「研修指導医または研修指導補助医が介助する場合、実施が許容されるもの」を意味します。つまり、歯科医師はこの手技を「見学するだけ」ではなく、指導医のもとで実際に手を動かして習得することが国の指針として求められているわけです。

歯科口腔外科の全身麻酔では、「術野と気道が一致する」という他の診療科にはない特殊性があります。口腔内手術・障がい者歯科・頭頸部腫瘍手術など、気道と手術操作が同一領域に重なる場面では、以下のような状況から外科的気道確保が必要になることがあります。

• 🦷 口腔悪性腫瘍手術後の気道閉塞リスク（東京歯科大学での輪状甲状膜穿刺による予防的気道確保の実施例あり）
• 🦴 下顎骨骨折症例での全身麻酔導入時の挿管困難・換気不可能
• 🦠 歯性感染（智歯周囲炎・Ludwig angina など）による咽頭・喉頭浮腫からの上気道閉塞
• 💉 静脈内鎮静・全身麻酔中のアナフィラキシーによる急性声門浮腫

いいことですね。歯科従事者がこれらの状況を事前に想定し、適切なシミュレーション研修を受けていれば、実際の緊急場面での対応が大きく変わります。

日本麻酔科学会気道管理ガイドライン2014では、「外科的気道確保は侵襲的であり重篤な合併症をきたす可能性もあるが、必要時には遅滞なく施行されることが奨励される（賛成率96%）」と明記されています。「迷って遅れる」ことが最も危険という認識を持つ必要があります。

また、歯科口腔外科や歯科麻酔科の専門家を目指す場合、救命救急センターでの参加型研修を受けることも推奨されています。実際に救急救命センターで指導医のもとで研修を行った歯科医師の事例も報告されており（aplawjapan.com）、早期に経験を積むことが臨床での即応力につながります。

気道管理の具体的な適応判断フローとしては、日本麻酔科学会のJSA気道管理アルゴリズム（JSA-AMA）が参考になります。グリーン・イエロー・レッドの3ゾーンに分類し、換気状態V1（正常）→V2（不十分）→V3（不可能）のステップで対応手技を決定するシンプルな構造で、研修でも活用しやすい仕組みです。

歯科医師の救命救急研修に求められる水準は厚生労働省のガイドラインに記載されています。

厚生労働省「歯科医師の救命救急研修ガイドライン」（平成15年通知）

日本麻酔科学会気道管理ガイドライン2014の全文はこちらから確認できます。

日本麻酔科学会「気道管理ガイドライン2014（日本語訳）」