顎骨中心性癌のTNM分類と診断基準

顎骨中心性癌のTNM分類と診断

顎骨中心性癌では通常の病期分類が使えません

顎骨中心性癌におけるTNM分類の適用困難性と病期判定

顎骨中心性癌は、顎骨内部から発生する極めて稀な悪性腫瘍で、口腔悪性腫瘍全体の約1％程度を占めるに過ぎません。この疾患において最大の診断上の課題となるのが、通常の口腔癌で用いられるTNM分類が適用できないという点です。日本口腔外科学会の口腔癌登録Q&Aにおいても、「上顎骨中心性もしくは下顎骨中心性を選択した場合、TNM分類と病期の記入は不要です」と明記されています。

通常の口腔癌では、腫瘍の最大径と深達度を基準にT分類が決定されます。しかし顎骨中心性癌の場合、腫瘍の発育中心が顎骨内部に存在し、初期には口腔粘膜との連続性がないため、明確な深達度を測定することが困難となります。つまり、T1からT4までの分類に必要な「腫瘍がどれだけ深く浸潤しているか」という基準そのものが成立しないのです。

これは単なる技術的な問題ではありません。深達度が測定できないということは、病期（Stage）の判定も不可能になるということを意味します。病期分類は予後予測や治療方針決定の重要な指標ですから、これが使えないことは臨床上大きな制約となります。下顎歯肉癌取扱い指針では、「顎骨中心性癌の場合は明確な深達度を測ることが困難となる」と指摘し、「顎骨中心性癌の病期分類については明確な指標は示されていない」と述べられています。

このような状況に対応するため、下顎歯肉癌においては「下顎管分類」という独自の評価法が提案されています。これは骨浸潤が下顎管の深さまで達しているかどうかを基準にT4を判定する方法で、T4症例に対しては区域切除以上の手術を行うことで再発率が優位に低下することが報告されています。顎骨中心性癌でも、このような代替的な評価指標を参考に治療方針を立てることになります。

治療成績の報告や多施設研究においても、この問題は大きな障壁となります。通常の口腔癌であれば病期別の生存率を比較できますが、顎骨中心性癌では統一した評価基準がないため、症例間の比較や予後因子の解析が困難です。こうした課題を踏まえ、画像診断所見、臨床症状、病理組織学的所見を総合的に評価し、個別に治療計画を立てることが求められます。

顎骨中心性癌と歯肉癌の鑑別診断における重要ポイント

顎骨中心性癌の診断において最も困難なのは、歯肉癌や他の疾患との鑑別です。日本口腔腫瘍学会の下顎歯肉癌取扱い指針では、「下顎歯肉に発生した癌腫の鑑別診断の1つとして、歯原性癌腫（顎骨中心性癌）がある」と記載されています。腫瘍の発育中心が下顎骨内に存在すると考えられる場合や、広範な骨破壊が認められる症例では、常に顎骨中心性癌の可能性を考慮しなければなりません。

顎骨中心性癌の臨床診断については、過去の報告において難しいことが繰り返し指摘されています。最大の問題は、初期段階では無症状であり、歯肉の異常所見も認めないことです。視診のみでの診断は不可能に近く、多くの症例で診断が遅れてしまいます。このため歯周炎や慢性骨髄炎と誤診されるケースが少なくありません。

京都大学の廣田誠教授は、「歯肉癌は初期に歯周炎と類似した症状を示すことがあり、誤診によるスケーリングや抜歯が病状を悪化させるリスクも」と警告しています。これは顎骨中心性癌でも同様で、安易な侵襲的処置は腫瘍細胞の播種を引き起こす危険性があります。実際、骨髄炎と診断されて抗生剤治療を受けていたが改善せず、精査の結果顎骨中心性癌と判明した症例が複数報告されています。

鑑別すべき主な疾患としては、まず歯原性嚢胞や腫瘍が挙げられます。エナメル上皮腫などの良性歯原性腫瘍は、エックス線像で境界明瞭な透過像を示すことが多く、顎骨中心性癌との鑑別が必要です。また顎骨への転移性癌や、歯肉癌が二次的に骨内へ浸潤したケースとの区別も重要となります。顎骨中心性癌と診断するためには、WHOの定義に基づき「顎骨内に生じ、初期には口腔粘膜と連続性がなく、歯原性上皮遺残から発生したと推定され、かつ他臓器からの転移ではないこと」を確認する必要があります。

臨床所見で注目すべきは神経症状です。下唇や歯槽歯肉の麻痺、知覚鈍麻は、腫瘍が下歯槽神経に沿って進展している可能性を示唆します。開口障害が認められる場合は咀嚼筋への浸潤が疑われます。このような神経学的所見は、単なる炎症性疾患では説明がつきにくく、悪性腫瘍を疑う重要な手がかりとなります。最終的には生検による病理組織診断が必須ですが、骨内病変のため採取が困難な場合もあり、慎重なアプローチが求められます。

日本口腔腫瘍学会の「下顎歯肉癌取扱い指針」では、顎骨中心性癌の鑑別診断基準と病理組織学的特徴が詳しく解説されています。

顎骨中心性癌の画像診断における特徴的所見とX線評価

顎骨中心性癌の診断において、画像検査は極めて重要な役割を果たします。初期は臨床所見に乏しいため、エックス線検査が発見の契機となることが多いのです。パノラマエックス線写真や口内法エックス線写真で偶然発見される症例も少なくありません。画像診断では骨吸収の範囲、パターン、辺縁の性状などを詳細に観察することが求められます。

単純エックス線写真における顎骨中心性癌の特徴的所見は、境界不明瞭な骨吸収像です。下顎歯肉癌取扱い指針では、骨吸収型を「pressure type（圧迫型）」「moth-eaten type（虫喰い型）」「mixed type（混合型）」の3型に分類しています。pressure typeは骨吸収縁が明瞭かつ平滑で病変内が比較的均一な透過像を呈するもので、骨吸収が癌浸潤より先行するexpansive typeの病理組織像に対応します。一方moth-eaten typeは、骨吸収縁が不明瞭かつ不整で病変内にびまん性の虫喰い様不均一透過像を呈し、癌浸潤が骨吸収より先行するinvasive typeに対応します。

顎骨中心性癌の場合、moth-eaten typeを示すことが多く、これは悪性度が高いことを示唆します。しかし実際の臨床画像では、両型のいずれかに分類し難い症例も多いため、mixed typeという中間型が設定されています。約76％の正診率で病理組織像と相関するとされていますが、完全ではありません。このため画像所見だけで確定診断を下すことはできず、あくまで補助的な情報として位置づけられます。

CT検査は骨破壊の範囲や軟組織への進展を三次元的に評価できる利点があります。造影CTでは腫瘍部分が不均一に造影され、周囲軟組織への浸潤の有無を判定できます。特に下顎管への進展、頬側や舌側の骨皮質破壊、咀嚼筋間隙への進展などの評価に有用です。MRI検査は軟組織コントラストに優れており、腫瘍と炎症性変化の鑑別、神経周囲への進展評価に役立ちます。T2強調像で高信号を示す場合が多く、拡散強調画像（DWI）では高信号となることが特徴です。

画像診断における落とし穴は、慢性骨髄炎との鑑別が困難な点です。両者とも骨吸収像を呈し、周囲軟組織の腫脹を伴うため、画像のみでは区別できないケースがあります。骨髄炎では骨膜反応や骨硬化像が認められることが多いですが、必ずしも特異的ではありません。また重度歯周炎による広範な歯槽骨吸収も、初期の顎骨中心性癌と類似した画像を呈することがあります。こうした場合、経時的な画像観察や、抗生剤治療への反応性を評価することが鑑別の助けとなります。

顎骨中心性癌の病理組織学的診断と歯原性上皮との関連

顎骨中心性癌の病理組織学的診断には、いくつかの重要な基準があります。WHOの定義では、「顎骨内に生じ、初期には口腔粘膜と連続性がなく、歯原性上皮遺残（マラッセ上皮遺残、エナメル器など）から発生したと推定される」ことが条件とされています。また「他臓器からの転移ではないこと」「表在性の歯肉癌が二次的に骨内へ浸潤したものでないこと」の確認も必須です。

組織型としては、扁平上皮癌が最も多く、顎骨中心性扁平上皮癌と呼ばれます。その他に、腺様嚢胞癌、粘表皮癌、明細胞癌などの報告もあります。扁平上皮癌の場合、分化度はhigh-gradeからlow-gradeまで様々で、組織学的悪性度（Grade I/II/III）を評価します。浸潤様式については、山本・小浜分類（Y-K分類）のGrade 4c、4dを示すことが多く、これは予後不良因子とされています。

病理組織学的に重要なのは、骨浸潤様式の評価です。下顎歯肉癌取扱い指針では、「Expansive type」と「Invasive type」の2種類に分類しています。Expansive typeは癌と骨組織との境界線が平滑かつ連続的なもので、骨吸収が癌浸潤より先行します。一方Invasive typeは癌と骨組織との境界線が不整かつ不連続なもので、癌浸潤が骨吸収より先行します。Invasive typeの方が予後不良とされており、この評価は治療計画立案に重要な情報を提供します。

歯根膜進展と下顎管内進展の有無も確認すべき重要なポイントです。歯根膜は歯と歯槽骨の間の結合組織で、癌細胞がこの経路を通って進展することがあります。歯根膜進展が認められると、より広範な切除が必要になる場合があります。下顎管内進展は、下歯槽神経周囲に沿って癌が進展する現象で、神経周囲浸潤（perineural invasion）とも呼ばれます。これが認められると、画像で明らかな腫瘍範囲を超えて切除する必要があります。

生検を行う際の注意点として、顎骨内病変のため採取が困難な場合があることが挙げられます。表面の歯肉粘膜が正常に見える場合、粘膜生検では診断がつきません。骨に達する深い生検や、場合によっては開窓して骨内組織を採取する必要があります。ただし過度に侵襲的な生検は腫瘍細胞の播種リスクがあるため、慎重な判断が求められます。確定診断がつかない場合は、疑診のまま治療的切除を行い、摘出標本で最終診断を確定することも選択肢となります。

日本口腔外科学会の「口腔癌登録Q&A」では、顎骨中心性癌における病期分類の取り扱いが明確に示されています。

顎骨中心性癌の治療方針と下顎管分類の臨床的意義

顎骨中心性癌の治療は、通常のTNM分類が使えないため、独自の評価システムに基づいて方針を決定する必要があります。下顎歯肉癌において提案されている「下顎管分類」は、この問題に対する一つの解決策です。下顎管分類では、骨浸潤が下顎管の深さまで達する場合をT4と判定し、この基準に基づいて手術範囲を決定します。T4と判定された症例に対しては区域切除以上の手術を行うことで、再発率が優位に低下することが報告されています。

顎骨中心性癌の標準的治療は手術による切除です。放射線治療は骨内に入り込んだ癌には効果が乏しいため、手術が第一選択となります。切除範囲の決定には、臨床所見、画像診断所見、生検結果を総合的に判断します。下顎骨の切除方法には、歯肉切除術、辺縁切除術、区域切除術、半側切除術、亜全摘出術、全摘出術など、病変の広がりに応じた様々な術式があります。

重要なのは、切除断端の評価です。粘膜断端、骨断端、軟組織断端、下歯槽神経断端のすべてで癌陰性（surgical margin negative）を確保することが再発予防に不可欠です。特に神経周囲浸潤が認められる場合、画像上の腫瘍範囲を超えて切除する必要があります。術中迅速病理診断を活用して、切除断端を確認しながら手術を進めることが推奨されます。断端陽性となった場合は、追加切除を検討します。

頸部リンパ節転移の取り扱いも重要な課題です。顎骨中心性癌でもリンパ節転移は起こり得ますが、その頻度や予後への影響については十分なデータが蓄積されていません。予防的頸部郭清を行うべきかどうかは議論があり、画像診断でリンパ節腫大が認められない場合（cN0）の対応は施設によって異なります。一方、明らかなリンパ節転移が認められる場合（cN+）は、根治的頸部郭清術または機能温存型郭清術を併施します。

術後の機能再建も重要な課題です。下顎骨を広範に切除すると、咀嚼・嚥下・発声機能に大きな障害が生じます。血管柄付き骨移植（腓骨皮弁、肩甲骨皮弁など）による即時再建が一般的に行われます。再建により顔貌の変形を最小限に抑え、早期の機能回復を図ることができます。デンタルインプラントを併用した歯科補綴により、さらに機能改善が期待できます。こうした集学的アプローチにより、患者のQOLを維持しながら根治を目指すことが現代の治療の方向性となっています。

顎骨中心性癌における予後因子と長期フォローアップの重要性

顎骨中心性癌の予後に関する情報は限られていますが、いくつかの重要な予後因子が報告されています。

まず腫瘍の大きさと進展範囲が重要です。

発見時に既に広範な骨破壊や軟組織浸潤を認める症例は予後不良とされています。組織学的悪性度（Grade）も予後に影響し、低分化型（Grade III）は高分化型（Grade I）に比べて予後が悪い傾向があります。浸潤様式（Y-K分類）でGrade 4c、4dを示す症例も予後不良因子です。

リンパ節転移の有無は、他の口腔癌と同様に最も重要な予後因子の一つです。多発リンパ節転移や被膜外浸潤を伴う症例では、予後が著しく不良となります。50個を超える多発リンパ節転移を伴った下顎骨中心性腺様嚢胞癌の症例報告もあり、このような進行例では根治が困難です。

遠隔転移の発生も予後を大きく左右します。

肺転移が最も多く、その他肝、骨などへの転移が報告されています。

切除断端の状態も極めて重要です。断端陽性（surgical margin positive）の場合、局所再発のリスクが大幅に上昇します。下顎骨断端、神経断端での陽性は特に問題で、追加治療を検討する必要があります。術後病理組織診断でリンパ管侵襲（ly）、血管侵襲（v）、神経侵襲（neu）が認められる場合も、再発・転移のリスクが高まります。このような高リスク症例では、術後補助療法として化学療法や放射線療法を追加することがあります。

長期フォローアップの重要性は、いくら強調しても足りません。顎骨中心性癌は稀少疾患であるため、標準化された経過観察プロトコルは確立されていませんが、少なくとも5年間は定期的な経過観察が必要です。局所再発は治療後3年以内に多く発生しますが、5年以降の晩期再発の報告もあります。経過観察では、視診・触診による局所の評価、画像検査（CT、MRI）による深部再発の評価、胸部CT等による遠隔転移のチェックを定期的に行います。

口腔内多発癌の発生にも注意が必要です。顎骨中心性癌の治療後、異なる部位に新たな口腔癌が発生する症例が報告されています。喫煙・飲酒などのリスク因子を持つ患者では、field cancerization（発癌領域）の概念により、口腔全体が発癌リスクにさらされていると考えられます。このため定期的な口腔内全体のスクリーニングが重要です。白板症などの前癌病変が認められた場合は、慎重な経過観察または予防的切除を検討します。患者教育により、禁煙・節酒を徹底し、自己チェックの方法を指導することも、二次癌予防に有効です。