顎口腔機能診断施設以外で手術を勧めると患者負担が3倍になります
上顎前突症の治療において、矯正治療のみで対応できるのか、外科手術が必要なのかの判断は、患者のQOL向上に直結する重要な診療判断です。骨格性上顎前突症と診断された場合、顎変形症として外科手術の適応となります。
診断の際には、セファログラム（頭部X線規格写真）による側貌分析が不可欠です。上顎骨の前方位置、ANB角の増大、オーバージェットの程度などを総合的に評価します。一般的にオーバージェットが8mm以上、上下顎骨の前後的不調和が著しい場合は外科矯正の適応と判断されることが多いですね。
切端咬合位が取れるかどうかも重要な判断基準となります。切端咬合位が可能であれば矯正治療単独での改善可能性が高まりますが、取れない場合は骨格的な問題が大きいと判断され、外科手術が必要となる可能性が高くなります。
つまり機能的な評価が欠かせません。
患者の主訴も診断に影響を与えます。審美的改善のみを希望する場合と、咀嚼機能や発音障害の改善を求める場合では、治療方針が変わることがあります。特に顔貌の改善を強く希望する患者では、外科矯正がより適している場合が多いですよ。
成長期の患者では、成長予測も診断に含めます。上顎の過成長が予想される場合、成長抑制装置の使用や、成長終了後の外科手術を視野に入れた治療計画を立てることが必要です。患者の年齢と成長段階を考慮した長期的な視点が求められます。
上顎前突症の外科手術で保険適用を受けるためには、厳格な条件を満たす必要があります。まず「顎変形症」という診断が確定していることが前提条件です。単なる歯性の上顎前突では保険適用にはなりません。
顎口腔機能診断施設として地方厚生局に届出を行った医療機関での診断と治療が必須条件となります。この施設基準には、歯科矯正を担当する専任の歯科医師が常勤していること、CT・セファログラムなどの検査設備が整っていること、口腔外科との連携体制が確立していることなどが含まれます。
認定施設でなければ保険診療はできません。
さらに外科手術を行う病院は、障害者自立支援法に基づく育成医療および更生医療の指定医療機関である必要があります。矯正歯科と口腔外科の両方が指定を受けていることが保険適用の絶対条件です。この点を見落とすと、患者は全額自己負担となってしまいます。
保険適用での矯正装置は、原則として表側のワイヤー矯正（マルチブラケット装置）のみとなります。裏側矯正やマウスピース矯正は審美目的とみなされ、保険適用外です。患者が装置の種類にこだわる場合は、自費診療を選択することになります。
外科手術を伴わない矯正治療のみの場合、顎変形症と診断されても保険適用にはなりません。ただし、厚生労働大臣が定める59の先天性疾患に起因する咬合異常の場合は、外科手術なしでも保険適用となる例外があります。診断名によって扱いが大きく変わるため、正確な診断が重要ですね。
日本矯正歯科学会｜矯正歯科治療が保険診療の適用になる場合
保険適用となる施設基準や指定医療機関の詳細な情報が掲載されています。
患者への説明資料としても活用できます。
保険適用時の上顎前突症手術の費用構造を正確に理解することは、患者への適切な情報提供に不可欠です。3割負担の場合、術前矯正治療で約25〜30万円、外科手術で下顎のみなら約30万円、上顎および下顎の両顎手術では約40〜50万円が目安となります。
しかし高額療養費制度を活用すれば、実際の患者負担は大幅に軽減されます。一般所得者（年収約370万円〜770万円）の場合、月の自己負担限度額は約8〜9万円です。入院手術費用が30万円でも、実質負担は10万円以下に抑えられることになります。これは患者にとって非常に大きなメリットですね。
術前矯正と術後矯正を合わせた総矯正費用は約25〜30万円ですが、これも複数月に分散されます。1ヶ月あたりの医療費が21,000円以上（総医療費7万円以上）になる月が継続する場合、高額療養費の多数該当制度により、4ヶ月目からはさらに自己負担限度額が下がります。
一方、自費診療で同様の治療を行う場合、総額で約200〜300万円の費用が必要です。矯正治療費が約80〜120万円、外科手術費用が約100〜150万円、入院費や麻酔費などを含めると、保険診療の約6〜8倍の負担になります。指定施設でないと保険が効かない理由がここにあります。
保険診療でも別途費用が発生するケースがあります。個室を希望する場合の差額ベッド代、抜釘手術（プレート除去）の費用が術後6ヶ月〜1年後に7〜11万円程度かかります。これらも含めた総費用を事前に患者へ説明することが、トラブル防止につながります。
医療費控除の対象にもなるため、確定申告により所得税の還付を受けられます。年間の医療費が10万円を超える場合（所得200万円未満なら所得の5％を超える場合）、通院交通費も含めて申請できることを患者にアドバイスすると喜ばれますよ。
上顎前突症の外科的治療では、症例に応じて複数の術式が選択されます。代表的な手術法として、上顎前歯部歯槽骨切り術とルフォーⅠ型骨切り術があり、それぞれ適応が異なります。
上顎前歯部歯槽骨切り術は、上顎の前歯部のみが突出している軽度から中等度の症例に適応されます。両側の小臼歯（通常は第一小臼歯）を抜歯し、その部分の歯槽骨を切除してスペースを作成します。そして前歯部の歯槽骨を水平骨切りして後方へ移動させ、チタンプレートで固定する方法です。
侵襲が比較的小さいのが利点ですね。
ルフォーⅠ型骨切り術は、上顎骨全体を水平に骨切りして移動させる術式です。上顎前突症、上顎後退症、開咬症、ガミースマイル、顔面非対称など幅広い症例に適応されます。鼻腔底のレベルで上顎骨を完全に切り離し、前後・上下・左右の三次元的な移動が可能です。骨格性の問題を根本的に解決できる強力な術式といえます。
手術は全身麻酔下で口腔内からアプローチするため、顔面に傷跡が残らないメリットがあります。手術時間は単独手術で3〜4時間、下顎の手術（SSRO）と併用する両顎手術では4〜6時間程度です。入院期間は施設により異なりますが、最近では5日〜2週間程度となっています。
早期退院に取り組む施設も増えていますよ。
術中には翼突上顎縫合部の分離、鼻中隔の切離、上顎骨の完全な分離などの操作が必要です。移動後はチタンプレートとスクリューで強固に固定します。
術後は顎間固定を行い、骨の癒合を待ちます。
固定期間は術式や症例により異なりますが、2週間〜6週間程度です。
術後の合併症リスクとして、知覚異常、歯髄壊死、上顎洞炎、鼻出血などがあります。特に下唇や頬の感覚異常は約30〜50％の患者で一時的に出現しますが、多くは1年以内に改善します。患者への十分なインフォームドコンセントが必要ですね。
上顎前突症の外科矯正治療は、術前矯正、外科手術、術後矯正、保定という4段階のステップで構成されます。各段階の目的と期間を正確に理解し、患者へ適切に説明することが治療成功の鍵です。
術前矯正の期間は通常1〜2年です。この段階では、手術後の顎位置に合わせて歯列を準備します。抜歯が必要な場合は抜歯を行い、歯列のレベリング、アーチコーディネーション、歯根の平行化などを行います。一見すると咬合が悪化したように見えることがありますが、これは手術後の最終的な咬合を見据えた意図的な配置です。
患者に不安を与えないよう説明が重要ですね。
外科手術の時期は、術前矯正により歯列の準備が整った段階で、連携する口腔外科または形成外科と協議して決定します。手術前日から入院し、全身麻酔下で手術を実施します。術後は集中的な疼痛管理、腫脹のコントロール、栄養管理が行われます。
流動食から徐々に常食へと移行していきます。
術後矯正は手術から1ヶ月後頃から開始され、期間は半年〜1年半程度です。この段階では、上下の歯を緻密に咬合させるための微調整を行います。骨が癒合していく過程で若干の移動が生じることもあり、それに対応した調整が必要です。
術後矯正が終了したら矯正装置を除去します。
保定期間は2〜3年が標準的です。リテーナー（保定装置）を使用して、治療結果を安定させます。特に術後2年間は顎の骨がまだ完全には安定していないため、定期的な経過観察が不可欠です。後戻りのリスクを最小化するため、患者のコンプライアンスを高める指導が求められます。
サージェリーファーストアプローチという選択肢もあります。これは術前矯正を省略し、最初に外科手術を行ってから術後矯正を開始する方法です。治療期間を従来の1/4〜1/2に短縮でき、早期に審美的改善が得られますが、保険適用外となり全額自費診療です。費用は約200〜300万円かかりますが、治療期間を優先する患者には有力な選択肢といえますね。
淀川キリスト教病院｜顎変形症のタイプとその治療について
顎変形症の各タイプ別の治療法と実際の手術内容が詳しく解説されています。
患者説明時の参考資料として有用です。