指定医療機関以外で保険請求すると全額自費になります。
開咬症の矯正治療で保険適用を受けるには、まず「顎変形症」と診断されることが絶対条件です。単に前歯が噛み合わないという見た目の問題だけでは、保険適用にはなりません。
顎変形症とは、上下の顎の骨の位置や大きさに異常があり、それが原因で咬合異常や顔面の変形が生じている状態を指します。開咬症の場合、骨格的なズレが原因で前歯が噛み合わず、咀嚼機能や発音機能に明らかな障害が認められる必要があります。診断には、レントゲン撮影やCT検査による顎骨の形態分析、咬合状態の精密検査、顎運動機能検査などが実施されます。
診断基準が満たされると、外科手術を併用した矯正治療が必要と判断されます。
これが保険適用の鍵です。
具体的な診断項目としては、セファログラム（頭部X線規格写真）による骨格分析で、上下顎の前後的・垂直的な位置関係を数値化します。例えば、ANB角やFMA角といった計測値が正常範囲から大きく逸脱している場合、骨格性の顎変形症と判断されやすくなります。また、開咬の程度も重要で、前歯部のオーバーバイト（垂直的被蓋）がマイナス値を示し、臼歯部のみで咬合している状態が確認される必要があります。
機能障害の有無も診断の重要なポイントです。つまり保険適用には機能回復が目的である証明が必要です。
咀嚼障害については、咀嚼能率検査やグミゼリー咀嚼試験などで客観的に評価されます。発音障害では、特にサ行やタ行の発音時に前歯の隙間から空気が漏れる構音障害が確認されることが多いです。これらの機能障害が日常生活に支障をきたしていることが、医療上の必要性として認められる根拠となります。
上記のガイドラインには、顎変形症の診断基準や治療方針について詳細な指針が示されており、歯科医療従事者が患者への説明や治療計画立案の際に参考になります。
開咬症で保険適用の矯正治療を受けるには、「顎口腔機能診断施設」として厚生労働省に認定された医療機関を受診する必要があります。どんなに症状が重度でも、この指定を受けていない医療機関では保険請求ができません。
顎口腔機能診断施設の指定を受けるには、複数の厳しい施設基準を満たす必要があります。主な要件としては、歯科医師が矯正歯科に関する十分な専門知識と経験を有していること、顎運動や咬合力を測定する機器など必要な検査設備を備えていること、顎離断等の外科手術を行う保険医療機関との連携体制が確立されていることなどが挙げられます。
指定医療機関でない場合、最初から自費診療です。
さらに、外科手術を伴う矯正治療では「自立支援医療機関（育成医療・更生医療）」の指定も同時に必要です。この二重の指定を受けている医療機関は限られており、主に大学病院や一部の専門矯正歯科クリニックに集中しています。患者側からすると、保険適用を受けたい場合は、まずこの両方の指定を受けている医療機関を探すことが第一歩となります。
施設基準の詳細を見ると、顎口腔機能診断施設では顎運動測定装置や筋電図検査装置などの専門機器が必須です。これらの機器を使って、開咬症による機能障害を客観的に評価し、治療の必要性を証明する検査データを作成します。検査費用自体も保険適用となり、顎口腔機能診断料として3,500点（3割負担で約1万円）が算定されます。
連携体制については、矯正歯科医院が単独で外科手術を行うことはできないため、口腔外科を有する総合病院や大学病院との提携が不可欠です。よって診療の流れは、指定矯正歯科で診断・術前矯正を行い、提携病院で外科手術を実施、その後再び矯正歯科で術後矯正を続けるという形になります。
指定医療機関の検索は、日本矯正歯科学会や各地域の歯科医師会のウェブサイトで可能です。事前に電話で保険適用の外科矯正に対応しているか確認することをおすすめします。初診時に「保険適用での外科矯正を希望している」と明確に伝えることで、適切な診断と治療計画の立案がスムーズに進みます。
開咬症で保険適用となった場合、治療費の自己負担は原則3割です。しかし、外科手術を含む治療全体では、術前矯正から手術、術後矯正、保定まで含めると総額で約80万円から100万円程度の医療費が発生します。3割負担でも24万円から30万円の支払いが必要になる計算です。
ここで重要なのが「高額療養費制度」の活用です。これは1か月間の医療費が一定額を超えた場合、超過分が払い戻される制度です。一般所得者（年収約370万円から770万円）の場合、自己負担限度額は月額約8万円から9万円程度となります。外科手術と入院が集中する月は、この制度により実質的な負担が大幅に軽減されます。
高額療養費制度が治療費を10万円以下に抑えます。
具体的な費用内訳を見ていきましょう。術前矯正期間は通常1年から1年半で、この間の矯正治療費は月額の調整料を含めて約20万円から30万円（3割負担で6万円から9万円）です。外科手術費用と入院費は、下顎のみの手術で約100万円、上下顎の手術で約150万円が保険点数として算定されますが、高額療養費制度により患者負担は月額10万円以下に収まります。
術後矯正は6か月から1年程度で、約10万円から15万円（3割負担で3万円から4.5万円）が目安です。保定装置の費用は約3万円から5万円（3割負担で約1万円から1.5万円）です。これらを合計すると、保険適用かつ高額療養費制度を利用した場合の実質負担額は、総額で約30万円から45万円程度になります。
一方、保険適用外の自費診療で開咬症の矯正治療を行う場合、総額で180万円から300万円が相場です。保険適用との差額は150万円以上になることも珍しくありません。
これは軽自動車1台分に相当する金額ですね。
費用面でもう一つ活用できるのが「医療費控除」です。開咬症の矯正治療は、審美目的ではなく咀嚼機能や発音機能の回復を目的とした治療ですので、医療費控除の対象となります。年間の医療費が10万円を超えた場合、確定申告により所得税の一部が還付されます。年収400万円の方が30万円の医療費を支払った場合、約4万円から6万円程度の還付が見込めます。
保険適用での開咬症治療は、外科手術を中心に術前矯正と術後矯正を組み合わせた「外科的矯正治療」として進められます。治療全体の期間は通常2年から3年、場合によっては4年近くかかることもあります。通常の矯正治療よりも長期間になる理由は、手術前後の顎骨の位置変化に合わせて歯を緻密に移動させる必要があるためです。
治療の流れは大きく5つのステージに分かれます。まず初診・精密検査段階で、顎口腔機能診断施設にて顎変形症の診断を受けます。セファログラム分析、CT撮影、咬合検査、顎運動検査などが行われ、治療計画書が作成されます。この段階で外科手術が必要と判断され、保険適用の可否が確定します。
所要期間は約1か月から2か月です。
次に術前矯正の段階です。
これが保険治療の第一段階ですね。
術前矯正では、手術後に正しい咬合が得られるよう、あえて咬合を一時的に悪化させる方向に歯を移動させます。開咬症の場合、上顎前歯をさらに挺出させたり、下顎前歯を圧下させたりすることがあります。これは一見奇妙に思えますが、手術で顎の位置を動かした際に理想的な咬合が完成するよう設計された治療です。術前矯正の期間は1年から1年半が標準的で、月1回程度の通院が必要です。
第三段階が外科手術です。全身麻酔下で行われ、下顎骨を切断して位置を移動させる「下顎枝矢状分割術」が最も多く実施されます。開咬の程度によっては上顎も同時に手術する「上下顎移動術」が選択されることもあります。手術時間は2時間から4時間程度、入院期間は約2週間です。術後は顎間固定やゴムによる牽引が数週間続きます。
第四段階は術後矯正です。手術で改善された骨格に合わせて、歯並びの微調整を行います。咬合の緊密化や咬合平面の修正などが主な目的で、期間は6か月から1年程度です。この段階で初めて、前歯がしっかり噛み合う感覚を実感できるようになります。
最終段階が保定期間です。動かした歯が後戻りしないよう、リテーナー（保定装置）を装着します。保定期間は最低でも2年、理想的には一生涯続けることが推奨されます。特に開咬症は後戻りしやすい不正咬合の一つですので、保定装置の使用を怠ると、せっかくの治療結果が台無しになるリスクがあります。
保険適用を希望していても、診断の結果、適用が認められないケースが実際には少なくありません。最も多い理由は、開咬の程度が軽度または中等度で、外科手術なしでも矯正治療のみで改善可能と判断される場合です。この場合、顎変形症の診断基準を満たさないため、自費診療での矯正治療となります。
歯性開咬は保険適用外になることが多いです。
具体的には、開咬量（前歯の垂直的な隙間）が3mm以下の場合や、骨格的な異常が軽微で主に歯の傾斜が原因と判断される「歯性開咬」の場合は、保険適用が難しくなります。また、舌突出癖や指しゃぶりなどの習癖が主原因の開咬も、習癖の改善と矯正治療のみで対応可能とされ、外科手術の適応外と判断されることがあります。
年齢制限は明確には設けられていませんが、高齢者の場合、全身麻酔下での外科手術のリスクが高いと判断されると、保険適用での外科矯正が見送られることがあります。心疾患や糖尿病などの全身疾患がある場合も、手術リスクの観点から適応外となる可能性があります。
保険適用が認められなかった場合の対処法として、まず複数の指定医療機関でセカンドオピニオンを受けることをおすすめします。医療機関や担当医によって診断基準の解釈に幅があることも事実です。特に境界例の場合、別の医療機関では保険適用と判断される可能性があります。
自費診療で矯正治療を受ける場合でも、医療費控除は活用できます。治療目的が機能改善であれば、開咬の矯正治療は控除対象として認められます。診断書に「咀嚼機能障害」「構音障害」などの機能的問題が明記されていることを確認し、確定申告時に提出する書類として保管しておくことが重要です。
近年では、マウスピース型矯正装置やインプラント矯正などの新しい治療法により、外科手術なしで中等度の開咬を改善できるケースも増えています。これらは自費診療となりますが、外科手術のリスクを避けたい患者にとっては有力な選択肢です。費用は70万円から110万円程度が相場ですが、手術や入院がない分、身体的負担や治療期間を短縮できるメリットがあります。
歯科医療従事者として、開咬症患者への保険適用に関する正確な情報提供と適切な医療機関への紹介は、極めて重要な責務です。一般歯科医院で開咬症の患者を診察した際、保険適用の可能性がある症例を見極め、速やかに顎口腔機能診断施設へ紹介することが求められます。
見極めのポイントとして、まず開咬量を確認します。前歯部で5mm以上の垂直的な開きがある場合、骨格性の顎変形症である可能性が高いです。側貌を観察し、下顔面高の増加や下顎の時計回りの回転パターンが見られる場合も、骨格性開咬の特徴です。セファログラムがあれば、FMA角が30度以上、MP-SN角が40度以上などの所見が参考になります。
患者への説明で最も注意すべきは、保険適用の確約をしないことです。最終的な診断は顎口腔機能診断施設で行われるため、「保険適用の可能性がある」という表現にとどめるべきです。しかし、可能性を伝えないと、患者が自費診療で治療を開始してしまい、後で保険適用の選択肢があったことを知って後悔するケースもあります。
紹介状には必要な情報を漏れなく記載します。
紹介状作成時には、開咬の程度、臼歯部の咬合状態、習癖の有無、機能障害（咀嚼困難、構音障害など）の訴えを具体的に記載します。既存のレントゲン写真や口腔内写真があれば添付することで、紹介先での初診がスムーズに進みます。患者が保険適用を希望していることも明記しておくと、診断側もそれを考慮した検査計画を立てやすくなります。
治療開始後のフォローアップも歯科医療従事者の重要な役割です。術前矯正中や術後矯正中の患者が一般歯科を受診した際、矯正装置周囲の口腔衛生管理や齲蝕予防処置を適切に行う必要があります。特に術前矯正中は咬合が不安定になり、清掃困難な状態が続くため、プロフェッショナルケアの頻度を増やすことが推奨されます。
外科手術前後の患者には特別な配慮が必要です。術前の抜歯や歯周治療が必要な場合、手術予定日から逆算して適切な時期に処置を完了させる必要があります。術後は開口障害や知覚異常が残存することがあるため、治療時のポジショニングや器具の選択に配慮が求められます。
保険診療と自費診療の混合診療は原則として禁止されています。開咬症で保険適用の外科矯正治療を受けている患者に対して、審美的な補綴治療やホワイトニングなどを同時に行うことは、保険診療全体に影響を及ぼす可能性があります。患者から美容的処置の希望があった場合は、矯正治療終了後に改めて検討することを提案するのが安全です。
最新の診療報酬改定や施設基準の変更にも注意を払う必要があります。保険適用の範囲や算定要件は定期的に見直されており、最新情報を把握していないと、患者への誤った情報提供につながります。日本矯正歯科学会や日本口腔外科学会のウェブサイト、厚生労働省の通知などを定期的にチェックすることをおすすめします。
地域の顎口腔機能診断施設や自立支援医療機関のリストを常に更新し、すぐに参照できるよう準備しておくことも大切です。患者の居住地や通院の便を考慮して、最適な紹介先を提案できるようにしておくと、患者満足度も高まります。また、紹介先との連携を密にし、治療経過や結果について情報共有することで、地域医療の質向上にも貢献できます。