ptnm分類と口腔癌の病理ステージの基本と実践

ptnm 分類と口腔癌の病理ステージを正しく理解する

臨床TNMのまま治療計画を立てると、術後に病理結果でステージが上がり、追加治療が後手に回ります。

歯科情報

pTNM分類とcTNM分類の違いと口腔癌診療での役割

TNM分類には、大きく分けて「臨床的分類（cTNM）」と「病理組織学的分類（pTNM）」の2種類があります。日常の歯科臨床で「TNM」と呼ばれているものは、術前に視診・触診・CT・MRI・超音波などの画像検査をもとに評価するcTNMを指していることがほとんどです。一方、pTNMは手術で切除した組織標本を顕微鏡で精査したうえで確定される、より精度の高い最終診断です。

この2つは、同じ患者でも一致しないことが珍しくありません。それが問題です。

岡山大学の研究（107例の舌扁平上皮癌）では、UICC第8版への改訂によってcTが変更された症例は17例（15.9%）に上りましたが、pTの変更は6例（5.6%）にとどまりました。臨床評価と病理評価の間にはこのような「ずれ」が存在します。実臨床では、術前のcTNMを根拠に治療計画を立てることが多いですが、pTNMが判明した段階で追加治療や術後管理の方針を見直す必要が生じる場合があります。

pTNMが最終的に優先される理由は、予後との相関が高いからです。cTNMが「治療の入口」であるのに対して、pTNMは「治療の出口と次の判断基準」と位置づけると理解しやすいです。

| 分類 | タイミング | 使用する情報 | 主な用途 |
|---|---|---|---|
| cTNM（臨床的） | 術前 | 視診・触診・CT・MRI・超音波 | 治療方針の決定・手術計画 |
| pTNM（病理学的） | 術後 | 切除検体の病理組織標本 | 最終病期診断・追加治療の判断・予後評価 |

つまりpTNMはcTNMの「答え合わせ」と言えます。歯科従事者として術前・術後の分類の違いを意識しておくことは、患者の予後改善に直結します。

参考：口腔癌の病理TNM（pTNM）分類の詳細と舌扁平上皮癌での実用性評価について

pTNM分類のT・N・Mの各カテゴリーと口腔癌への適用

pTNM分類は「pT（原発腫瘍の病理評価）」「pN（所属リンパ節の病理評価）」「pM（遠隔転移の病理評価）」の3要素で構成されています。口腔癌、特に扁平上皮癌に特化した分類内容を整理しておきましょう。

🔷 pT分類（UICC第8版・口腔癌）

| pT | 腫瘍最大径 | DOI（浸潤の深さ） |
|---|---|---|
| pT1 | 2cm以下 | 5mm以下 |
| pT2 | 2cm以下 or 2〜4cm | 5mm超〜10mm / 10mm以下 |
| pT3 | 4cmを超える or いずれかの条件が超過 | 10mmを超える |
| pT4a | 下顎・上顎骨皮質を貫通 / 顔面皮膚に浸潤 | — |
| pT4b | 咀嚼筋間隙・翼状突起・頭蓋底に浸潤 | — |

DOIは「腫瘍の厚さ（thickness）」とは別物です。DOIは仮想正常粘膜基底膜から腫瘍最深部までの距離であり、外向性に盛り上がった部分は含みません。混同しやすいポイントなので注意が必要です。

🔷 pN分類（UICC第8版・口腔癌）

pN分類は転移リンパ節の個数・大きさに加えて、ENE（節外浸潤：Extra Nodal Extension）の有無が判定基準に含まれます。病理学的なENE（病理標本で確認）と臨床的なENE（画像・触診で確認）では分類が異なる点が重要です。

- pN1：同側単発、3cm以下、ENE陰性
- pN2a：同側単発、3cm超〜6cm以下、ENE陰性　または　同側単発3cm以下でENE陽性
- pN2b：同側多発、6cm以下、ENE陰性
- pN2c：両側または対側、6cm以下、ENE陰性
- pN3a：6cmを超えるリンパ節転移、ENE陰性
- pN3b：3cmを超える同側単発 / 同側多発・両側・対側　でENE陽性

ENEが陽性になるとpN3bに分類される可能性が高く、これは予後に直結します。ENEが予後不良因子であることは臨床研究でも繰り返し示されています。

🔷 pM分類

遠隔転移の病理的確認は困難な場合が多く、臨床的に評価するMと区別してpM1と表記します。遠隔転移がなければpM0ですが、口腔癌でのpM1は比較的稀です。

これが基本です。pT・pN・pMを組み合わせることで、最終的な「pStage（病理学的病期）」が決まります。

UICC第8版で導入されたDOIとpTNM分類の変更点

2017年から施行されたUICCのTNM分類第8版は、口腔癌の評価に大きな変革をもたらしました。その核心が「DOI（Depth of Invasion：浸潤の深さ）」の導入です。

第7版までは、T分類の基準は「腫瘍の最大径」だけでした。たとえば最大径が2cm以下ならT1、2〜4cmならT2、という単純な構造です。第8版からは最大径に加えてDOIが判定軸として加わったため、同じ最大径2cmでも深達度が5mmを超えると自動的にT2以上に分類されます。

DOIのイメージとしては、「腫瘍が粘膜からどれだけ縦に深く潜り込んでいるか」という距離です。5mmというのは、ちょうど消しゴムの厚みほどの深さです。10mmは小指の爪の幅に相当します。小さく見えても深く潜っている腫瘍ほど危険、というのが第8版の考え方です。

東京医科歯科大学（現：東京科学大学）の研究（427例）では、第8版への移行によってpT分類が変更されたのは43例（10.0%がupstage）であり、T1とT2の生存率はわずかに改善しましたが、T3の生存率は低下しました。これは深部浸潤例が正しくT3以上に分類されるようになったためと考えられています。

また、同研究では病理組織標本の作製過程で平均6.8%の収縮が生じることが判明しています。つまり、切除した標本をそのまま測定すると、実際の腫瘍より小さな値が出やすい。これは術前MRIによるDOI評価と術後のpDOI評価のズレの一因でもあります。

このことから、生検前にMRIでDOIを計測した場合が病理組織学的DOIに最も近い相関を示すことが報告されています。DOIの評価は「いつ、どの画像で計測したか」が結果に影響します。

意外ですね。小さな癌でも深達度次第でステージが変わる、というのが第8版の最大の特徴です。

参考：舌癌におけるDOI評価と標本収縮率の検討について

ENEがpN分類を変える仕組みと歯科臨床での意義

UICC第8版では、T分類の変革と同時に、N分類でもENE（節外浸潤：Extra Nodal Extension）という新概念が導入されました。ENEとは、頸部リンパ節に転移したがん細胞がリンパ節の被膜を突き破って周囲組織に広がる状態のことです。

臨床的ENE（cENE）と病理学的ENE（pENE）は区別されます。これが重要です。

臨床的ENEは、画像検査でリンパ節外縁の不整像や周囲脂肪組織の消失、または神経浸潤症状がある場合に陽性と判定されます。一方、病理学的ENEは手術後の組織標本で確認されます。岡山大学の研究では、cN3bに分類された2例のうち1例はpENEが陰性だったこと、逆にpN3bの3例のうち2例はcENEが陰性だったことが報告されています。画像でのENE判定は難しいということです。

なぜENEが重要かというと、予後との相関が非常に強いからです。岡山大学の研究でpN2bからpN3bに変更された3例は全員が経過不良（頸部再発または遠隔転移）でした。これに対してpN2bのままだった5例中4例は経過良好でした。ENEの有無でこれだけ予後が分かれます。

ENE陽性症例の臨床的な対処としては、術後補助療法（化学放射線療法）の追加が強く推奨されます。日本癌治療学会のガイドラインでも、「節外浸潤・多発性頸部リンパ節転移・複数レベル転移・遠位レベル転移がある場合は予後不良」と明示されています。

pN3bの診断が術後に確定した場合、追加治療の開始を遅らせないことが患者の予後に大きく関わります。pTNM分類の確認は術後の速やかなアクション判断のためにあります。

口腔がん診療ガイドライン 重要ポイント一覧 - 日本癌治療学会（節外浸潤と予後の関係について記載あり）

pTNM分類に基づくStage分類と5年生存率の実際

pTNMが確定したら、その組み合わせによってStage（病期）が決まります。口腔癌のStage分類は以下の通りです。

| pT \ N・M | N0 | N1 | N2 | N3 | M1 |
|---|---|---|---|---|---|
| Tis | Stage 0 | — | — | — | — |
| T1 | Stage Ⅰ | Stage Ⅲ | Stage ⅣA | Stage ⅣB | Stage ⅣC |
| T2 | Stage Ⅱ | Stage Ⅲ | Stage ⅣA | Stage ⅣB | Stage ⅣC |
| T3 | Stage Ⅲ | Stage Ⅲ | Stage ⅣA | Stage ⅣB | Stage ⅣC |
| T4a | Stage ⅣA | Stage ⅣA | Stage ⅣA | Stage ⅣB | Stage ⅣC |
| T4b | Stage ⅣB | Stage ⅣB | Stage ⅣB | Stage ⅣB | Stage ⅣC |

これに対応する5年生存率は、一般的に以下のように報告されています。

- Stage I：90%以上
- Stage II：約70%
- Stage III：約60%
- Stage IV：約40%

Stageが1段階上がるごとに生存率が大きく下がっていることがわかります。だからこそ、pTNM分類を正確に確定させることは、予後を正しく伝えるためにも不可欠です。

たとえば、術前評価でcT1N0（Stage I）と判定していた患者が、手術後の病理組織でpT2（DOI 6mm）pN2b（多発リンパ節転移）と判定されれば、Stage ⅣAに変わります。この変化は追加化学放射線療法の適応を意味します。見落とすと大きなデメリットです。

Stage I・IIは主に手術単独（原発巣切除）または密封小線源照射で対応しますが、Stage III以上では術後の頸部郭清に加えて補助療法の検討が必要です。Stage IVでは切除に加えて根治目的ではなく症状軽減目的の照射が選択されることもあります。pTNMのStageが治療の重さを決めます。

参考：国立がん研究センターによる口腔がんの病期と診断基準の解説

口腔がんの検査・診断について（ステージ分類を含む解説） - 国立がん研究センター

歯科従事者が見落としやすいpTNM評価の独自視点：断端陽性リスクと術後マネジメント

pTNM分類を確定させるうえで、臨床現場で特に見落とされやすいのが「切除断端の評価」です。pTNM分類はステージ確定だけでなく、切除断端の病理評価とセットで解釈されるべきものです。

切除断端が「陽性（がん細胞が断端に残存）」の場合、pT・pNの評価がどれだけ良好でも再発リスクは著しく高まります。日本口腔腫瘍学会の舌癌取扱い指針でも「最も重要な病理組織検索は切除断端における癌組織の有無を判定すること」と明記されています。これは必須です。

また、一般歯科診療において口腔癌を発見するケースが決して少なくないことも重要な視点です。「口の中の白い部分や赤い部分」「なかなか治らない口内炎」を放置している患者が一定数います。歯科医師・歯科衛生士が定期検診のスクリーニングで口腔粘膜を注意深く観察することが早期発見につながります。

早期発見が大事です。

DOI 5mm以下のpT1で発見された口腔癌の5年生存率は90%以上です。これがDOI 10mmを超えるpT3になると、生存率は約79%程度にまで下がります。わずかな深さの差がこれほどの予後差を生む以上、定期的な口腔内診査と粘膜病変の注意深い観察は、歯科従事者の重要な役割のひとつです。

さらに、口腔癌疑い症例を専門施設に紹介する際には、視診・触診の所見に加えて「腫瘍の硬結範囲」「深部への浸潤の可能性」「リンパ節の状態」を診療情報提供書に具体的に記載することが、受け入れ側のcTNM評価の精度を高めます。

紹介の質がpTNMの確定精度にも影響します。歯科の第一線で働く従事者の観察眼と記録の正確さが、患者の予後を支えています。

口腔癌の症状・病期分類と治療成績（TNM分類・ステージ別生存率の解説） - 口腔外科専門サイト

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