往診歯科と介護保険の仕組みと算定条件を解説

往診歯科と介護保険の基礎から算定の実務まで

居宅療養管理指導はケアプランの支給限度額に含まれないため、介護保険の枠を使い切った患者でも追加費用なしで算定できます。

往診歯科で介護保険が使える「居宅療養管理指導」とは

往診歯科における介護保険の適用は、「居宅療養管理指導」という介護保険サービスの一区分に限られます。 治療そのもの（虫歯の処置・抜歯・義歯修理など）には医療保険が適用され、介護保険は口腔ケア指導や管理などの「指導・管理」行為に使われます。 dentis-cloud(https://dentis-cloud.com/blog/45ld2jz9xl1q)

つまり、1回の往診で医療保険と介護保険の両方を算定することが原則です。

歯科医師が行う居宅療養管理指導の費用は、1割負担の場合で1回あたり単独指導で509円、2〜9人への集合指導では485円、10人以上では444円となっています。 患者側の経済的な負担は非常に小さく、それが利用を後押しする要因にもなっています。 houmonshika(https://www.houmonshika.org/patient/qa/)

介護保険が適用されるには、以下の条件を満たす必要があります。 sakura-houmonbu(https://sakura-houmonbu.jp/fee/insurance/)

• 要支援または要介護の認定を受けている




• 居宅・有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅などの「介護保険算定対象施設」に在住




• 介護保険証・負担割合証を所持している




• 歯科医師または歯科衛生士から指導・管理の説明を受けた

この4条件が原則です。

往診歯科の介護保険で「算定できない施設」の落とし穴

算定できる施設とできない施設の区別は、現場での請求ミスにつながりやすいポイントです。 特別養護老人ホーム（特養）・介護老人保健施設・病院に入所・入院中の患者に対しては、介護保険の居宅療養管理指導は算定できません。 kure-90(https://kure-90.com/16219149541508)

厳しいところですね。

そうした施設入所者の往診では、医療保険の「訪問歯科衛生指導料」として算定することになります。 逆に、有料老人ホーム・グループホーム・サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）に入居している方は介護保険での算定が可能です。 dentalsupport(https://dentalsupport.biz/column/column-visit/vis78/)

施設ごとの算定保険をまとめると下表のとおりです。

施設の種類	適用保険
自宅（居宅）	介護保険（介護認定あり）
有料老人ホーム・サ高住・グループホーム	介護保険（介護認定あり）
特別養護老人ホーム（特養）	医療保険
介護老人保健施設（老健）	医療保険
病院・介護療養型医療施設	医療保険

この区分だけ覚えておけばOKです。

ショートステイ（短期入所生活介護）中の患者も、その期間は特養扱いとなり介護保険では算定できません。 患者がいつも自宅にいるとは限らないため、往診前に在籍施設の種別を必ず確認する習慣が重要です。 sikaousin(https://sikaousin.com/shortstay.html)

往診歯科の介護保険はケアプラン「不要」で算定できる理由

居宅療養管理指導は、介護保険の「支給限度額管理」の対象外サービスです。 これが意味するのは、患者がすでに訪問介護や通所リハビリでケアプランの限度額を使い切っていても、往診歯科の介護保険費用は別枠で請求できるということです。 sikaousin(https://sikaousin.com/kaigo.html)

これは使えそうです。

ケアマネジャーへの情報提供（文書または口頭）は法的に必要ですが、ケアプランへの組み込み自体は必須ではありません。 請求は歯科医院から直接、国民健康保険団体連合会（国保連）へ行うため、ケアマネを経由する手続きは不要です。 sikaousin(https://sikaousin.com/kaigo.html)

具体的に言うと、月に1回3万円分の介護サービスを使い切っている患者でも、居宅療養管理指導の費用は追加で別枠算定されます。 毎月の限度額（要介護1なら約16万7,650円分）に影響を与えないため、患者・家族への説明でも「介護サービスが減るわけではない」と伝えることができます。 sikaousin(https://sikaousin.com/kaigo.html)

ただし一点、要支援の方が介護予防・日常生活支援総合事業の「事業対象者」として認定されている場合は、介護予防居宅療養管理指導が利用できないケースがあります。 要支援認定と事業対象者の違いには注意が必要です。 sikaousin(https://sikaousin.com/kaigo.html)

往診歯科で歯科衛生士が単独訪問した場合の介護保険算定

歯科衛生士が単独で患者宅を訪問した場合も、条件を満たせば介護保険での算定が可能です。 これを「歯科衛生士等による居宅療養管理指導」といい、歯科医師が同行しなくても請求できる点が実務上の大きなメリットです。 dentis-cloud(https://dentis-cloud.com/blog/45ld2jz9xl1q)

算定できるのは問題ありません。

算定の主な要件は以下のとおりです。 houmonshika(https://www.houmonshika.org/dental/labo12/)

• 歯科医師と歯科衛生士が共同で「管理指導計画」を作成していること




• 訪問診療を行った歯科医師の指示に基づいていること




• 利用者と1対1で、20分以上の実地指導を行うこと




• 開始・終了時間を必ず記録すること

20分という時間は「文庫本で10ページほどを読む時間」とイメージすると、現場でも測定意識が持ちやすくなります。

また、口腔機能スクリーニング・アセスメント・モニタリングの記録書類も必要です。 書類を整備せずに算定すると指導（監査）の対象になるため、チェックリストを現場に常備しておくことが実務では鉄則です。 pref.fukuoka.lg(https://www.pref.fukuoka.lg.jp/uploaded/attachment/268651.pdf)

歯科衛生士のスタッフが増えると、歯科医師が往診に同行できない日でも算定を継続できるため、安定した収益につながります。 訪問診療体制を強化したい医院にとって、歯科衛生士の採用・育成は収益面でも直結します。

往診歯科の介護保険算定で失敗しやすい「月2回ルール」の盲点

歯科医師による居宅療養管理指導は、同一患者につき月2回までしか算定できません。 月に何度往診しても、介護保険での指導算定は2回が上限です。これが原則です。 kanagawa-kokuho.or(https://www.kanagawa-kokuho.or.jp/kaigo/pdf/kyufu/qa.pdf)

意外ですね。

往診の回数が多い患者の場合、3回目以降の往診では医療保険のみでの算定となります。 なお、「1回の往診につき1回のみ算定」というルールもあり、同じ日に2回算定することは認められていません。 kanagawa-kokuho.or(https://www.kanagawa-kokuho.or.jp/kaigo/pdf/kyufu/qa.pdf)

また、歯科衛生士による居宅療養管理指導も同様に月4回（週1回程度）までという上限があります。 計画的な訪問スケジュールを立てることが、介護保険の適切な算定につながります。

月2回という制約の中でも、指導の質を高めるには管理指導計画の内容が重要です。 多職種連携の視点から、ケアマネやリハビリ職との情報共有を記録に残すことで、指導の継続性と算定の正当性を両立できます。

訪問スケジュールと算定回数を自動で管理したい場合、レセプトコンピュータ（レセコン）や歯科専用の訪問管理ソフトの導入が有効です。 現在、訪問歯科に特化した管理機能を持つシステムも増えており、算定漏れや月上限超過のミスを防ぐ仕組みとして注目されています。

参考：居宅療養管理指導における歯科医師・歯科衛生士の算定要件や施設区分の詳細については、以下の厚生労働省資料が網羅的です。

厚生労働省「居宅療養管理指導」算定内容の公式解説PDF

算定条件の施設区分と保険種別については以下が詳しいです。

全国保険医団体連合会「歯科訪問診療の手引き」

商品名