深部感覚の評価・書き方を歯科で正しく使う方法

深部感覚の評価・書き方を歯科臨床で正しく使いこなす方法

「深部感覚は位置覚と振動覚だけ見ればOK」と思っているなら、それだけで評価の精度が半分以下に落ちています。

歯科情報

深部感覚の評価が歯科臨床で重要な理由と基礎知識

深部感覚とは、関節・筋・腱などの深部組織から得る「身体の位置・動き・振動」に関する感覚の総称です。大きく分けると、①位置覚（関節の角度や位置を知る感覚）、②運動覚（関節が動いた方向・速度を知る感覚）、③振動覚（骨や組織に伝わる振動を感知する感覚）の3種類があります。これらはすべて後索路（脊髄後索→内側毛帯→視床）を経由して大脳に伝達されるという点で、表在感覚（外側脊髄視床路を通る痛覚・温度覚）とは伝導路が異なります。

つまり深部感覚が障害です。

歯科の現場で深部感覚評価が重要になるのは、主に神経損傷が疑われる場面です。下顎智歯の抜歯後、インプラント手術後、あるいは下顎骨に関する外科的処置の後に、下歯槽神経や舌神経が損傷を受けることがあります。この場合、触覚（表在感覚）の評価だけでなく、より精密な感覚検査が必要になります。日本歯科医学会が2018年に公表した「精密触覚機能検査の基本的な考え方」では、三叉神経ニューロパチーの診断補助として感覚評価の標準化を強く推奨しています。

深部感覚評価が歯科臨床で見落とされがちな理由の一つは、歯科補綴学における「歯根膜感覚」の存在です。歯根膜には固有感覚受容器（ルフィニ終末・ゴルジ終末・パチニ小体）が密集しており、咬合時の荷重・位置・動きを検知する役割を担っています。この「歯根膜深部感覚」は、天然歯と義歯の違いを大きく左右する要素で、補綴学教育基準（2021年改訂版）でも「深部感覚 f-1 位置感覚、f-2 運動感覚」として明示されています。義歯患者では歯根膜を持たないため、咬合時の位置覚・運動覚が著しく低下することを歯科従事者は理解しておく必要があります。これは評価の前提知識として重要です。

参考：日本歯科医学会「精密触覚機能検査の基本的な考え方」（平成30年）
https://www.jads.jp/assets/pdf/basic/before_h30/document_05.pdf

深部感覚の評価手順・検査方法を正しく実施するポイント

深部感覚の評価は「条件の固定」が精度のすべてを決めると言っても過言ではありません。まず検査前に必ずオリエンテーションを行い、患者に「関節をゆっくり動かしますので、目を閉じたまま、上に動いたか下に動いたかを言葉で教えてください」と説明します。この説明は1文で完結させるのが原則で、長くなると患者の集中力が散漫になります。

位置覚（関節覚）の評価手順を整理すると、以下の通りです。

固定する条件	推奨される方法	避けるべきNG例
視覚条件	完全閉眼で統一	開眼と閉眼が混在する
把持部位	関節・指の側面を軽く保持	上下面を強くつまむ（皮膚感覚が混入）
可動域	最小可動域で上下のみ動かす	大きく動かして当てやすくする
試行回数	左右各5回または10回で固定	毎回バラバラな回数で実施する
動かし方	ランダムな方向に複数回動かしてから目標角度で止める	いつも同じ方向から動かし始める

把持する際に上下面を強くつまんでしまうと、圧覚（表在感覚）が代わりに伝わってしまい、深部感覚を評価できません。これが最も多いミスの一つです。

振動覚については、128Hzの音叉（C音叉）を使用し、内果・母趾末節・橈骨茎状突起・膝蓋骨などの骨突出部に当てて評価します。骨突出部に正確に当てることで、皮膚感覚ではなく骨を介した振動を測定できます。なお音叉の周波数について意外と知られていないのは、64Hzと128Hzでは感度が異なるという点です。128Hzは速順応型（FA）受容器、特にパチニ小体に対応しており、末梢神経障害や後索障害のスクリーニングには128Hzが標準とされています。64Hzは感度が低いため、臨床的には128Hzを選ぶことが原則です。

振動覚は開始時点だけでなく「消失時点」まで確認することが条件です。消失した際に、検者が同じ骨突出部に音叉を当て直し「まだ振動を感じるか」を確認することで、左右差を客観的に判断できます。結果は「正常／減弱／消失」の3段階で記録します。

参考：知覚検査の方法と評価（rehatora.net）
https://rehatora.net/知覚検査の方法について/

深部感覚の評価結果の正しい書き方と記録フォーマット

評価を実施しても、記録の書き方が不適切だと「再評価できない・比較できない」という致命的な問題が発生します。臨床で最もよく使われる記録形式は「正答/試行」方式です。たとえば左右各5試行を行った場合、「右母趾位置覚：4/5、左母趾位置覚：2/5（閉眼・最小可動域・上下判別）」のように、実施条件を必ず併記します。条件なしで正答率だけ書いても、次回同じ条件で再現できないためです。これが原則です。

重症度の判定基準は確立した唯一のスタンダードはないものの、10試行の場合は以下が目安として広く用いられています。

• ✅ 正常：10/10（または5/5）
• 🟡 軽度鈍麻：9〜7/10（7〜4/5に相当）
• 🟠 中等度鈍麻：6〜4/10
• 🔴 重度鈍麻：3〜1/10
• ⚫ 消失：0/10

振動覚の書き方は「右内果：減弱（128Hz音叉・閉眼）、左内果：正常」のように、使用した音叉の周波数・検査部位・視覚条件を添えます。「正常・減弱・消失」の3段階に統一することで、初回評価から経時的なフォローアップまで一貫した記録が可能になります。

SOAPで記録する場合の例文を示します。

```
O（客観情報）。
・位置覚（右母趾末節・閉眼・最小可動域・上下判別）：右 3/5、左 5/5
・振動覚（128Hz音叉・両側内果）：右 減弱、左 正常
・Rombergテスト：開眼 安定、閉眼 動揺あり（陽性）
A（評価）。
右下肢優位の深部感覚障害あり。後索病変の可能性を考慮。

視覚代償により立位バランスは補正されているが、閉眼時に著明な動揺を認める。

```

なお歯科口腔外科の場面では、三叉神経領域の感覚評価にはVAS（Visual Analogue Scale：0〜100mmの視覚的評価）を併用することが多くあります。「健側の感覚を10とした場合の患側の感覚」をNRS（Numerical Rating Scale）で患者に答えてもらう方法も広く使われており、鈍麻の程度を患者の主観と照合できるという利点があります。

参考：位置覚検査の方法・判定・記録（まっちゃんの理学療法ノート）

深部感覚評価でやりがちな失敗とその改善策

臨床で見られる深部感覚評価の失敗は、大きく4パターンに集約されます。まず最も多いのが「位置覚で関節を大きく動かしすぎる」ケースです。大きな動きをつけると、皮膚への摩擦や筋への伸張感という別の手がかりが混入し、深部感覚そのものを評価できなくなります。「最小可動域で上下方向のみ」が絶対条件です。

次に多い失敗が「試行のたびに開始肢位が一定」という問題です。たとえば膝関節位置覚を評価する際、毎回伸展位から始めてしまうと、「どれくらい動いたか」という情報から関節角度を推測できてしまいます。正しくは「ランダムな方向に複数回動かしてから目標角度で止める」という手順が必要です。これは意外と実施できていないことが多いです。

3つ目は「振動覚を有無だけで終えてしまう」失敗です。「感じますか？」と聞いて「はい」の1点だけで記録を終えると、減弱の程度が全く把握できません。開始時点と消失時点の両方を確認し、左右比較まで行うことで初めて意味のある記録になります。

4つ目は「皮膚を覆っている衣服や包帯のまま検査する」というミスです。袖を無理に丸めて前腕を締め付けた状態で検査すると、皮膚への圧迫が感覚を鋭敏化させてしまい、実際より良好な結果が出ることがあります。検査部位は露出するか、最低限の締め付けがない状態で実施することが原則です。

失敗しやすい場面の早見表をまとめます。

よくあるNG	なぜ問題か	正しい対処
関節を大きく動かす	皮膚感覚・筋感覚が混入して正確に評価できない	最小可動域・上下のみで固定
毎回同じ角度から動かし始める	患者が移動量で推測して当てられる	ランダムな方向に複数回動かしてから止める
振動覚を有無のみで終える	重症度・左右差が把握できない	消失時点も確認・正常/減弱/消失で記録
衣服・包帯の上から検査	圧迫で感覚が鋭敏化し過大評価につながる	必ず検査部位を露出する
条件を記録しない	再評価・比較が不可能になる	閉眼・試行数・音叉Hz数を必ず記録

歯科ならではの深部感覚評価：精密触覚機能検査と振動覚の活用法

歯科の臨床で深部感覚評価が特に重要になるのは、下歯槽神経・舌神経の損傷が疑われるケースです。インプラント埋入時・下顎智歯抜歯時・下顎矯正外科手術後などに生じる三叉神経ニューロパチーでは、感覚評価を段階的・体系的に記録することが診断と治療方針の立案に直結します。

日本歯科医学会が公表している「精密触覚機能検査」は、Semmes-Weinstein（SW）テスターという専用フィラメントを用いて触覚閾値を定量的に測定する方法です。0.008gから2.0gまでの10本のフィラメントを使い、感覚障害部位と対照部位（原則として対側同名部位）の閾値を比較します。閾値の差が2段階以内で触覚鈍麻・痛覚鈍麻以外の神経症状がない場合を「軽症例」として診療所での治療を行い、それ以外は専門機関へ紹介するという基準が定められています。これは歯科特有の基準です。

では「深部感覚の振動覚評価」と「精密触覚機能検査」はどう使い分けるべきでしょうか。役割は以下のように整理できます。

• 🦷 精密触覚機能検査（SWテスター）：触覚閾値の定量評価。三叉神経ニューロパチーの診断・経過観察に使用。歯科特有の保険適用あり。
• 📏 振動覚評価（128Hz音叉）：後索障害・末梢神経障害のスクリーニング。深部感覚の総合的な把握に使用。特別な機器が不要で日常的に実施しやすい。
• 🖐️ 位置覚・運動覚評価：関節・四肢の深部感覚障害の判定。リハビリ依頼や多職種連携の場面で記録が共有される。

歯科口腔外科の場面では、SWテスターによる触覚検査がゴールドスタンダードですが、訪問歯科や一般歯科診療所ではSWテスターを常備しない施設も多いのが現状です。そのような場合でも、綿棒・探針（pin prick）・128Hz音叉の3点セットがあれば、触覚・痛覚・振動覚のスクリーニングは実施可能です。患者が「健側の感覚を10とすると患側は何点か」とNRS（0〜10点）で答える方式は、専門機器なしで定量化できる実用的な方法として知られています。

また、口腔外科的処置後の経過観察では、初回評価から同一の条件・同一の検査者または同一の手順書に沿って評価を繰り返すことが非常に重要です。条件がバラバラのまま経時記録しても「改善したのか、検査条件が変わっただけなのか」が判断できなくなります。記録用紙に「実施条件チェック欄」を設けることが、長期フォローアップの質を大きく左右します。

参考：歯科治療による下歯槽神経・舌神経損傷の診断とその治療に関するガイドライン（Minds）
https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00499/