pd-l1 検査 レセプト算定要件と歯科連携の実務ポイント

pd-l1 検査 レセプト算定要件の押さえ方

あなたがpd-l1検査の日付を書き忘れると、1件で数万円分のレセプトが一気に返戻になることがあります。

pd-l1 検査 レセプト算定の基本ルールと意外な落とし穴

pd-l1タンパク免疫染色は、診療報酬上「免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製」として点数設定されており、抗PD-1抗体や抗PD-L1抗体抗悪性腫瘍剤の適応判定が目的と明記されています。 msdconnect(https://www.msdconnect.jp/products/keytruda-cc/pdl1-cps/testmedicine/)
ペムブロリズマブなどの抗PD-1抗体では、「PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日および検査結果（発現率）をレセプトに記載すること」といった留意事項が別表等で具体的に示されており、単に検査をしただけでは算定要件を満たしません。 pathology.or(https://pathology.or.jp/news/pdf/guideline-170610.pdf)
実務では、1つの腫瘍につき複数の免疫チェックポイント阻害薬を検討する症例もあり、その場合「同一検体で複数薬剤の適応を判定した時に、検査を薬剤数分算定できるのか」という質問が専門サイトで散見されます。 shirobon(http://shirobon.net/qabbs_detail.php?bbs_id=40053)
回答では、同一標本で複数薬剤の適応を判定しても、原則は1回算定に整理されることが多く、診療報酬算定においては「検査目的」よりも「行為単位」でカウントされる点が強調されています。 hc-labo.co(https://www.hc-labo.co.jp/wp-content/uploads/rezept_4.pdf)
つまり「薬剤が2つだからpd-l1検査も2回算定できるはず」と考えてしまうと、後日一括減点されて数件で数十万円規模の返戻・再請求事務が発生するリスクがあります。つまり算定は原則1回です。

こうした返戻や減点リスクを避けるためには、まず自院で採用している免疫チェックポイント阻害薬ごとに、どの腫瘍でどの検査方式（例えば22C3 IHC、SP142など）を行い、その結果をレセプト上どこまで記載すべきかを一覧化しておくことが有効です。 msdconnect(https://www.msdconnect.jp/products/keytruda-cc/pdl1-cps/testmedicine/)
一覧には「レセプト記載必須項目（実施年月日・PD-L1発現率・陽性/陰性など）」「算定可能な診療科・病名」「同一検体での再検査条件」などを明記し、1ページ程度のフローチャートにすると、外来・病棟・歯科からの依頼にも対応しやすくなります。 hc-labo.co(https://www.hc-labo.co.jp/wp-content/uploads/rezept_4.pdf)
この整理をしておけば、毎月のレセプト点検で「実施年月日の記載が漏れている」「病名が適応外」などの指摘を受ける件数が減り、1件あたり平均2万円前後の検査費用に対する返戻リスクを大幅に下げられます。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000150900.pdf)
つまり事前に院内ルールを明文化しておくことが、最も効率的な自己防衛策になります。結論はルールの見える化です。

pd-l1 検査 レセプトと施設基準・委託先管理のポイント

pd-l1免疫染色を保険請求するためには、病理診断部門や外部委託先が、厚生労働省の「臨床検査の保険適用」や「病理診断」関連の施設基準を満たしていることが前提であり、検体採取側・受託側それぞれに求められる条件が細かく定められています。 ftp.orca.med.or(https://ftp.orca.med.or.jp/pub/data/receipt/outline/revision/pdf/201804-kaisei-taiou-14.pdf)
病理標本の作製や診断を外部委託する場合、検体採取を行う医療機関側には「病理診断業務について5年以上の経験を有し、病理標本作製が可能な体制」などの要件が示されており、小規模の歯科併設クリニックや有床診療所では、知らずに基準を満たさない形で委託しているケースもあり得ます。 ftp.orca.med.or(https://ftp.orca.med.or.jp/pub/data/receipt/outline/revision/pdf/201804-kaisei-taiou-14.pdf)
このような場合、レセプト上はpd-l1検査料が一見通過してしまっても、個別指導や適時調査で施設基準未達と判断されると、過去数年分の検査点数が一括返還対象となる可能性があります。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000150900.pdf)
例えば、年20件程度のpd-l1検査を5年間継続していた場合、1件2万円前後として単純計算で約2000万円の返還リスクが発生する計算になり、病院経営にとっては看過できないダメージとなります。 hc-labo.co(https://www.hc-labo.co.jp/wp-content/uploads/rezept_4.pdf)
施設基準を満たしているかどうか。これが原則です。

こうしたリスクを避けるには、まず現時点でpd-l1検査を発注している病理検査センターや大学病院との契約書を確認し、「どちらが検体採取側として施設基準を満たしているのか」「紹介元として何をレセプトに記載すべきか」を整理することが重要です。 ftp.orca.med.or(https://ftp.orca.med.or.jp/pub/data/receipt/outline/revision/pdf/201804-kaisei-taiou-14.pdf)
この場合、歯科が採取した検体であっても、レセプト上の検査算定は内科などの主治医が行うのか、歯科が検査料だけ算定するのか、院内ルールを統一しておかないと、診療科間で二重算定や算定漏れが発生します。 hc-labo.co(https://www.hc-labo.co.jp/wp-content/uploads/rezept_4.pdf)
対策としては、「検体採取診療科」と「pd-l1検査算定診療科」を院内マニュアルに明示し、電子カルテ上でオーダリングテンプレートを統一することで、算定ルールのばらつきを抑えることが有効です。 ftp.orca.med.or(https://ftp.orca.med.or.jp/pub/data/receipt/outline/revision/pdf/201804-kaisei-taiou-14.pdf)
つまり診療科横断でのルール共有が条件です。

pd-l1 検査 レセプト記載の実務：実施年月日・発現率・薬剤との紐づけ

ペムブロリズマブなどの抗PD-1抗体では、「PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること」といった文言が、最適使用推進ガイドラインやレセプト電算処理用コードの別表に具体的に示されています。 igakutushin.co(https://www.igakutushin.co.jp/hayami2022/pdf/request.xlsx)
このため、単に「PD-L1免疫染色実施」といった自由記載だけでは不十分で、例えば「2025年5月10日　PD-L1 TPS 60％陽性」など、実施日と発現率を組み合わせてレセプトコメントに入力する運用が求められます。 pathology.or(https://pathology.or.jp/news/pdf/guideline-170610.pdf)
また、薬剤名との紐づけも重要で、キイトルーダ点滴静注に対応するコードでは「PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日および発現率を記載すること」とコード表に明示されており、これが記載されていないと査定の対象になり得ます。 igakutushin.co(https://www.igakutushin.co.jp/hayami2022/pdf/request.xlsx)
つまりレセプトコメントの書式を診療科ごとに統一しておくことが基本です。

実務対応としては、電子カルテやオーダリングシステムに「pd-l1検査＋レセプトコメントテンプレート」を組み込み、検査結果が確定したタイミングで、事務や医師がテンプレートを呼び出して日付と発現率だけを上書き入力できるようにする方法が有効です。 igakutushin.co(https://www.igakutushin.co.jp/hayami2022/pdf/request.xlsx)
例えば、1件あたりの手入力作業が5分かかっていたものをテンプレート化によって2分に短縮できれば、月20件のpd-l1検査で月60分、年間で12時間の事務作業削減につながり、その分をレセプト点検や疑義照会対応に回すことができます。 hc-labo.co(https://www.hc-labo.co.jp/wp-content/uploads/rezept_4.pdf)
さらに、免疫チェックポイント阻害薬を複数採用している施設では、薬剤ごとに必要なレセプトコメントの有無や内容が異なるため、「薬剤名→必要な検査とコメント」の対応表を電子カルテのオーダー画面にリンクさせておくと、書き漏れを防ぎやすくなります。 pathology.or(https://pathology.or.jp/news/pdf/guideline-170610.pdf)
この対応表をPDF1枚にまとめて医局や歯科カンファレンスで配布しておけば、新任医師や非常勤の歯科医師も含めて、短時間でpd-l1関連の算定ルールを理解でき、院内全体での運用レベルを底上げできます。 pathology.or(https://pathology.or.jp/news/pdf/guideline-170610.pdf)
つまりテンプレートと対応表の整備だけ覚えておけばOKです。

pd-l1 検査 レセプトと歯科（口腔外科）・他科連携での注意点【独自視点】

こうした症例では、「どの診療科がpd-l1検査をオーダーしたことになっているか」「検査結果を誰が確認し、誰がレセプトコメントを書くか」があいまいだと、検査自体は行われているのに算定漏れが発生する危険があります。 ftp.orca.med.or(https://ftp.orca.med.or.jp/pub/data/receipt/outline/revision/pdf/201804-kaisei-taiou-14.pdf)
例えば、月に5件程度の頭頸部がん症例でpd-l1検査が必要になる施設では、1件あたり2万円として年間約120万円の検査料になり、もしそのうち3割が算定漏れしていれば、年間で36万円相当の「取りこぼし」が生じている計算です。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000150900.pdf)
厳しいところですね。

このリスクに対処するには、まず「歯科・口腔外科が採取した頭頸部腫瘍生検でpd-l1検査を行う場合のフロー図」を作成し、「①誰がオーダーするか」「②誰が結果を確認するか」「③誰がレセプトコメントを書くか」を1枚の紙で可視化することが重要です。 hc-labo.co(https://www.hc-labo.co.jp/wp-content/uploads/rezept_4.pdf)
また、歯科側でpd-l1検査の結果を把握していると、抜歯や口腔外科手術のタイミング調整にも役立ちます。免疫チェックポイント阻害薬の投与スケジュールと侵襲的処置の時期を適切にずらすことで、術後合併症や創傷治癒遅延のリスクを下げられるからです。 pathology.or(https://pathology.or.jp/news/pdf/guideline-170610.pdf)
医科歯科連携のなかでpd-l1をどう扱うか。これに注意すれば大丈夫です。

pd-l1 検査 レセプトの再検査・再算定と記録の残し方

pd-l1免疫染色は、原則として同一検体に対して繰り返し行う検査ではありませんが、標本の状態や判定困難など医学的理由があれば、再検査を行うことがあり、その際には診療録やレセプトコメントで理由を明記することが求められます。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000150900.pdf)
臨床検査のレセプト算定ルールでは、同一検体で複数の遺伝子・マーカーを検査した場合、「主たる検査の所定点数＋その100分の50を加算」といったように、複数検査時の特例が設けられている項目もあり、pd-l1と他の遺伝子検査を同時に行うケースでは注意が必要です。 hc-labo.co(https://www.hc-labo.co.jp/wp-content/uploads/rezept_4.pdf)
一方で、医学的必要性がないのに同じ検体に対してpd-l1免疫染色を繰り返すと、「過剰検査」と判断されて減点対象となる可能性があり、検査室側の判断だけで再検査を行う運用は避けるべきとされています。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000150900.pdf)
例えば、年間50件のpd-l1検査のうち10件を再検査した場合、1件あたり2万円前後として追加で約20万円の検査費用になりますが、医学的必要性の記載が不十分だと、その全額が査定・返戻となり、患者への説明にも影響が出ます。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000150900.pdf)
再検査は有用ですが、理由の記録が必須です。

実務では、再検査を行う際に「再検査理由チェックリスト」を用意し、「標本の固定不良」「染色不良」「判定困難」「治療後の状態変化確認」など、あらかじめ定義した項目から選択してカルテとレセプトコメントの双方に反映させる方法が有効です。 hc-labo.co(https://www.hc-labo.co.jp/wp-content/uploads/rezept_4.pdf)
このチェックリストを使えば、医師や検査技師が再検査のたびに理由を自由記載する手間を省きつつ、後日の監査や個別指導の際にも説明しやすい記録を残せます。どういうことでしょうか？
また、歯科口腔外科では、術前と術後で腫瘍の状態が変化した場合に、再度pd-l1発現を評価したいと感じる場面がありますが、そのような場合も「治療前後の病態変化評価」という医学的理由を明確にしておくことが重要です。 pathology.or(https://pathology.or.jp/news/pdf/guideline-170610.pdf)
こうした運用を支えるためには、院内の医療安全委員会や診療報酬委員会で「pd-l1検査の再検査ポリシー」を文書化し、年1回程度は見直す仕組みを整えておくと、スタッフ交代があっても一貫した対応を維持できます。 ftp.orca.med.or(https://ftp.orca.med.or.jp/pub/data/receipt/outline/revision/pdf/201804-kaisei-taiou-14.pdf)
pd-l1再検査はポリシーを決めておけば問題ありません。

pd-l1免疫染色とレセプト算定の留意事項（施設基準・発現率の扱いなど）の一次情報は、以下のガイドライン・通知が参考になります。 pathology.or(https://pathology.or.jp/news/pdf/guideline-170610.pdf)
厚生労働省「臨床検査の保険適用について（平成29年2月収載予定）」：pd-l1免疫染色の算定要件と留意事項の原文
日本病理学会「進行肺癌に対するPD-L1免疫染色についての留意事項」：施設基準・医師要件・レセプト記載のポイント