CAD/CAM冠の保険適用条件と施設基準を正しく理解する

CAD/CAM冠の保険適用条件と算定要件を正しく理解する

施設基準の届出を1か月間違えると、その月の算定が全件返戻になります。

CAD/CAM冠の保険適用が認められる対象歯と2024年改定のポイント

CAD/CAM冠の保険適用は2014年の小臼歯への適用開始から段階的に拡大してきました。 2024年6月の診療報酬改定によって、条件付きではありますが第二大臼歯（7番）まで対象となり、事実上ほぼ全歯種で保険算定が可能になっています。 yashima-shika(https://yashima-shika.com/2024cad-crown/)

適用対象歯をまとめると以下のとおりです。

| 部位 | 適用状況 | 備考 |
|------|---------|------|
| 前歯（1〜3番） | ✅ 保険適用 | 材料（Ⅳ）を使用 |
| 小臼歯（4〜5番） | ✅ 保険適用 | 材料（Ⅰ）または（Ⅱ）を使用 |
| 第一大臼歯（6番） | ✅ 条件付き保険適用 | 材料（Ⅲ）または（Ⅴ） |
| 第二大臼歯（7番） | ✅ 条件付き保険適用 | 2024年6月改定で追加 |
| 第三大臼歯（8番・親知らず） | ❌ 保険適用外 | 全改定を通じて対象外 |

higashiku-minnano-dental(https://www.higashiku-minnano-dental.com/post/cad-camtooth)

「すべての歯に使える」が原則です。ただし大臼歯には咬合要件がある点に注意が必要です。 また2024年6月改定ではエンドクラウンが新たに保険適用となり、1歯につき1,450点で算定できるようになりました。 これも覚えておきましょう。 shirobon(https://shirobon.net/medicalfee/latest/shika/r06_shika/r06s_ch2/r06s2_pa12/r06s2c_sec1/r06s2c1_cls2/r06s2c12_M015_2.html)

CAD/CAM冠の大臼歯への保険適用で必須の咬合支持条件

大臼歯へのCAD/CAM冠算定で最も誤りやすいのが咬合支持の確認です。 条件を一言でまとめると「装着歯の対側に大臼歯による咬合支持があること」が必須です。 w-nakayama(https://w-nakayama.com/diary-blog/14612)

具体的な条件は次のとおりです。

- 必須条件：CAD/CAM冠を装着する歯の左右反対側に、上下でしっかり咬み合う大臼歯があること（固定性ブリッジによる咬合支持を含む） nonmetal(https://www.nonmetal.jp/blog/20240607/)
- 以下どちらか一方を満たすこと。
- 装着歯と同じ側に咬み合う大臼歯があり（ブリッジ含む）、過度な咬合力がかからない
- 装着歯と同じ側の大臼歯がない、または義歯の場合は、手前の歯がしっかり咬み合っている（ブリッジ・乳歯含む） nonmetal(https://www.nonmetal.jp/blog/20240607/)

厳しいところですね。でも条件が複雑なだけに、レセプト審査でも確認ポイントとなります。 算定前に口腔内の咬合状態を写真や口腔内スキャンデータで記録しておくと、審査機関への説明資料として役立ちます。なお、第三大臼歯（8番）については対側の咬合支持の条件を満たしていても保険対象外となるため、混同しないようにしましょう。 hhk(https://www.hhk.jp/member/hoken-seikyu-qa/shika/171215-070000.php)

CAD/CAM冠算定に必要な施設基準と届出手続きの注意点

CAD/CAM冠を保険で算定するには、地方厚生局への施設基準の届出が前提です。 届出なしに算定した場合は全件返戻の対象になるため、開院時や担当医交代時の確認が必要です。 ndent.co(http://www.ndent.co.jp/standard.html)

施設基準の要件は以下の3点です。 know-how.mic(https://know-how.mic.jp/?p=2844&print=print)

1. 歯科補綴治療に係る専門の知識および3年以上の経験を有する歯科医師が1名以上配置されていること
2. 保険医療機関内に歯科用CAD/CAM装置が設置されている場合は、歯科技工士を配置していること
3. 保険医療機関内にCAD/CAM装置が設置されていない場合は、当該装置を設置している歯科技工所との連携が図られていること

重要なのがポイント3です。 院内にCAD/CAM装置がなくても、連携先の技工所名・技工士名・医療機器届出番号を記載した届出書を提出すれば算定要件を満たせます。これは意外ですね。多くの歯科医院がCAD/CAM装置を院外の技工所に委託しているケースでも、正しく届け出さえすれば問題ありません。 dental.feed(https://dental.feed.jp/contents/page/product_content/880000050/content1.html)

また受理されるタイミングにも注意が必要です。 月の最初の開庁日に要件審査が完了して届出が受理された場合にのみ、当該月の1日から算定可能になります。つまり月途中での受理は翌月からの算定となります。これが冒頭でお伝えした「1か月ズレると全件返戻になる」理由です。 dental.feed(https://dental.feed.jp/contents/page/product_content/880000050/content1.html)

届出書のテンプレートは各メーカーや連携技工所から提供されていることが多く、技工士名や装置の届出番号が記入済みのものを活用すると手続きがスムーズです。 dental.feed(https://dental.feed.jp/contents/page/product_content/880000050/content1.html)

CAD/CAM冠の材料区分（Ⅰ〜Ⅴ）と算定点数の正しい使い分け

CAD/CAM冠の算定では、基本点数1,200点に加えて使用材料の特定保険医療材料料を別途加算します。 材料区分は使用部位によって厳密に定められており、部位と区分が一致しないとレセプト返戻の直接原因になります。 tobata-da(https://tobata-da.jp/wp-content/uploads/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E5%8C%BB%E4%BF%9D%E9%99%BA%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%83%86%E3%82%AD%E3%82%B9%E3%83%88%E5%B7%AE%E6%9B%BF.pdf)

各区分の使用部位と点数は以下のとおりです。

| 材料区分 | 使用部位 | 材料料（点） |
|---------|---------|------------|
| CAD/CAM冠用材料（Ⅰ） | 小臼歯 | 188点 |
| CAD/CAM冠用材料（Ⅱ） | 小臼歯 | 181点 |
| CAD/CAM冠用材料（Ⅲ） | 大臼歯 | ※別途確認 |
| CAD/CAM冠用材料（Ⅳ） | 前歯のみ | 438点 |
| CAD/CAM冠用材料（Ⅴ） | 大臼歯 | 615点 |

tobata-da(https://tobata-da.jp/wp-content/uploads/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E5%8C%BB%E4%BF%9D%E9%99%BA%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%83%86%E3%82%AD%E3%82%B9%E3%83%88%E5%B7%AE%E6%9B%BF.pdf)

つまり「前歯にはⅣ、小臼歯にはⅠまたはⅡ、大臼歯にはⅢまたはⅤ」が条件です。 材料区分を部位と逆に使った場合、審査機関で弾かれます。査定を受けた後の再請求は事務負担が大きいため、レセコン入力時に使用部位と材料区分を必ず照合する運用ルールを設けることが現実的な対策です。 tobata-da(https://tobata-da.jp/wp-content/uploads/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E5%8C%BB%E4%BF%9D%E9%99%BA%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%83%86%E3%82%AD%E3%82%B9%E3%83%88%E5%B7%AE%E6%9B%BF.pdf)

また、エンドクラウンは1,450点と通常のCAD/CAM冠（1,200点）より点数が高い点も覚えておきましょう。 根管治療後の歯を対象とした補綴で活用できる新区分です。これは使えそうです。 shirobon(https://shirobon.net/medicalfee/latest/shika/r06_shika/r06s_ch2/r06s2_pa12/r06s2c_sec1/r06s2c1_cls2/r06s2c12_M015_2.html)

以下は令和6年度改定後の算定点数の公式一覧です。歯科診療報酬点数表の当該項目は常に最新版を確認することを推奨します。

令和6年 Ｍ０１５−２ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（1歯につき） ｜歯科診療報酬点数表（しろぼんねっと）

歯科医従事者が見落としやすいCAD/CAM冠の独自チェックポイント

算定条件・施設基準を満たしていても、現場で見落とされやすいポイントがあります。 たとえば「強度など歯科医学的理由により適用できないケース」は規定上明示されており、条件を満たしていても臨床判断として保険適用が困難な場面があります。 higashiku-minnano-dental(https://www.higashiku-minnano-dental.com/post/cad-camtooth)

注意すべき現場での確認ポイントを以下にまとめます。

- 咬耗・ブラキシズムが強い患者：咬合力が大きい症例ではハイブリッドレジン素材の破折・脱離リスクが高く、大臼歯への適用は慎重な判断が必要 mamatokodomo-kobe(https://www.mamatokodomo-kobe.com/oneday/)
- 義歯との隣接部：義歯が隣接している場合、咬合支持の評価が複雑になるため、対側の咬合支持要件の確認を口腔内写真と併用して記録する
- 仮歯期間中の感染管理：保険CAD/CAM冠は印象採得から装着まで複数回の来院が必要で、仮歯装着中の感染・二次むし歯リスクがある mamatokodomo-kobe(https://www.mamatokodomo-kobe.com/oneday/)
- レセプトの「その他」欄への記載：大臼歯にCAD/CAM冠を算定した場合、「歯CAD」の通常欄ではなく「その他」欄への記載が必要 hhk(https://www.hhk.jp/member/hoken-seikyu-qa/shika/171215-070000.php)

大臼歯のレセプト記載欄を間違えるのは見落としがちです。 「歯CAD」欄への自動記入が設定されているレセコンの場合、大臼歯分だけ手動で「その他」欄に修正する運用が必要です。 hhk(https://www.hhk.jp/member/hoken-seikyu-qa/shika/171215-070000.php)

CAD/CAM冠の算定件数は年々増加傾向にあり、審査機関の確認も厳しくなっています。施設基準・咬合要件・材料区分・レセプト記載の4点を院内でチェックリスト化しておくことが、返戻・査定を防ぐ最も確実な方法です。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/10804000/001346927.pdf)

日本補綴歯科学会が発行した「保険診療におけるCAD/CAM冠の診療指針2024」は、施設基準や臨床手順の根拠資料として参照できます。

保険診療におけるCAD/CAM冠の診療指針2024（日本補綴歯科学会・PDF）｜施設基準・臨床適用の根拠として活用可

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