BRONJ 歯科 抜歯 休薬 リスク 対応 予防

BRONJ 歯科の抜歯 休薬 対応

あなたの休薬判断で抜歯が遅れ骨折が増えます。

BRONJ 歯科でまず押さえる定義と今の呼び方

BRONJは、ビスホスホネート関連顎骨壊死を指す用語です。以前はこの呼び方が中心でしたが、現在はデノスマブや抗血管新生薬なども対象に入るため、より広い概念としてMRONJが使われる場面が増えています。ここが出発点ですね。 hirahata-clinic.or(https://www.hirahata-clinic.or.jp/telemedicine/20201011)

日本の初期ポジションペーパーでも、現在または過去のBP製剤治療歴があり、顎骨への放射線照射歴がなく、口腔・顎・顔面領域で骨露出や骨壊死が8週間以上続く場合をBRONJと診断すると整理されていました。 ただし2023年以降の実務では、BPだけを見ていると判断を誤りやすくなります。 josteo(http://www.josteo.com/news/20230707.html)

つまり用語の更新が必要です。BRONJで検索流入した読者でも、本文では「現在の臨床ではMRONJの視点が必要」と補足しておくと、検索意図と臨床実態の両方に合います。 aaoms(https://aaoms.org/about/who-we-are/press-releases/surgical-experts-publish-updated-mronj-guidance/)

顎骨で起きやすい理由も独特です。口腔内には800種類以上、10の11乗から10の12乗個/cm3の細菌が存在し、歯性感染や粘膜損傷が骨へ波及しやすいため、長管骨とは同じように考えられません。 顎骨特有の病態です。 hirahata-clinic.or(https://www.hirahata-clinic.or.jp/telemedicine/20201011)

BRONJ 歯科と抜歯の関係は本当に危険だけなのか

多くの歯科従事者が「BP系薬剤の患者では抜歯はできるだけ避けるべき」と考えがちですが、最近の考え方では、危険なのは抜歯そのものだけではなく、歯性感染症を抱えたまま長く放置することです。 ここが逆転しやすい点です。 kaneshiro-ra(https://kaneshiro-ra.com/osteoporosis/medication-related-osteonecrosis-of-the-jaw-position-paper-2023/)

AAOMSの資料では、MRONJの契機として抜歯などの歯科処置が62～82％を占める一方、骨粗鬆症患者でビスホスホネート曝露後に抜歯を行った際のリスクは0～0.15％、デノスマブでは約1％と要約されています。 数字で見ると、抜歯の話は「絶対禁止」ではなく、「リスク評価付きで行う処置」に近いと分かります。 static1.squarespace(https://static1.squarespace.com/static/62a94efdf9d7561b51db46a6/t/659b154c4b4589329965b8d0/1704662348381/MRONJ-Summary.pdf)

日本の2023年改定ポイントでも、顎骨壊死発症の契機として歯性感染症を重視し、原則として抜歯時に骨吸収抑制薬を休薬しないことが提案されました。 以前の“休薬して様子見”を機械的に続けると、感染の進行待ちになる恐れがあります。 ike-seikei(https://ike-seikei.jp/osteonecrosis-guideline-blog/)

結論は感染管理です。抜歯の要否を考えるときは、薬剤名だけではなく、保存不能歯か、排膿があるか、疼痛が続くか、予後不良歯かを先に見たほうが実務では安全です。 aaoms(https://www.aaoms.org/images/uploads/pdfs/20140327_mronj_newswire.pdf)

この場面で役立つ追加知識は、処置前の口腔内写真と服薬情報の一元化です。リスク説明の抜け漏れを減らす狙いなら、問診票にBP製剤、デノスマブ、がん治療歴の確認欄を固定化するだけでも、チェアサイドの判断がかなり安定します。 aaoms(https://www.aaoms.org/images/uploads/pdfs/20140327_mronj_newswire.pdf)

BRONJ 歯科で休薬を急ぐと何が起きるか

ここは意外です。2023年の整理では、抜歯前2～3カ月の低用量ビスホスホネート休薬でも、BRONJ発症を有意に減らせなかったことや、待機期間中に顎骨骨髄炎や顎骨壊死が進行するリスク、さらに骨粗鬆症性関連骨折リスクの上昇が問題視されています。 kaneshiro-ra(https://kaneshiro-ra.com/osteoporosis/medication-related-osteonecrosis-of-the-jaw-position-paper-2023/)

そのため、日本の2023年ポジションペーパーでは「現状においては休薬の有用性を示すエビデンスはないことから、原則として抜歯時にARAを休薬しないことを提案する」と案内されています。 休薬が基本ではないということですね。 niimi-op(https://niimi-op.jp/blog/2023-07-07/%E3%80%8C%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB%E3%81%AE%E7%97%85%E6%85%8B%E3%81%A8%E7%AE%A1%E7%90%86-%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB%E6%A4%9C%E8%A8%8E%E5%A7%94/)

一方で、2010年の初期ポジションペーパーでは、経口BP投与3年以上やリスク因子ありの症例では処方医と歯科医が協議し、休薬可能なら3カ月程度が望ましいという考え方が示されていました。 つまり古い資料だけで院内ルールを作ると、今の標準からずれる可能性があります。 josteo(http://www.josteo.com/news/20230707.html)

ここで読者に伝えたいデメリットは明確です。抜歯前に「とりあえず休薬」と伝えると、患者は治療が先送りされるうえ、骨折予防の利益まで落とすかもしれません。 痛いですね。 ike-seikei(https://ike-seikei.jp/osteonecrosis-guideline-blog/)

休薬確認の実務では、場面を分けるのが有効です。がんの高用量静注なのか、骨粗鬆症の低用量内服なのかを先に切り分け、判断を早くする狙いなら、主治医照会テンプレートを1枚用意して確認する、これだけで十分回ります。 aaoms(https://aaoms.org/about/who-we-are/press-releases/surgical-experts-publish-updated-mronj-guidance/)

BRONJ 歯科で見落とされやすいリスク因子と症状

BRONJは抜歯後の骨露出だけで見つかるとは限りません。日本のポジションペーパーでは、オトガイ部の知覚異常、いわゆるVincent症状が、骨露出より前に見られる初期症状とされています。 先にしびれが出ることがあります。 hirahata-clinic.or(https://www.hirahata-clinic.or.jp/telemedicine/20201011)

リスク因子も薬剤だけではありません。局所因子としては抜歯、インプラント埋入、歯周外科などの侵襲的処置、口腔衛生不良、歯周病や歯周膿瘍の既往が挙げられ、全身因子としてはがん、糖尿病、腎透析、ヘモグロビン低値、肥満などが整理されています。 喫煙は予後不良因子でもあります。 hirahata-clinic.or(https://www.hirahata-clinic.or.jp/telemedicine/20201011)

さらに、好発部位は上顎より下顎とされます。 下顎の皮質骨が厚く、骨リモデリングが活発なことが背景と考えられており、臨床では下顎臼歯部の違和感や難治性抜歯窩に対する警戒度を少し上げるだけでも見逃し予防につながります。 hirahata-clinic.or(https://www.hirahata-clinic.or.jp/telemedicine/20201011)

ここでのメリットは早期介入です。深い歯周ポケット、排膿、治りの悪い抜歯窩を見た時点で、単なる治癒遅延として流さず、服薬歴と画像所見を重ねて確認できれば、重症化前に専門連携へつなげやすくなります。 aaoms(https://aaoms.org/about/who-we-are/press-releases/surgical-experts-publish-updated-mronj-guidance/)

この段階の追加策としては、リスク患者のパノラマ再評価です。難治性疼痛やしびれの理由を絞る狙いなら、抜歯後だけでなく処置前にも画像を保存して比較する、これが後の説明責任にも役立ちます。 aaoms(https://www.aaoms.org/images/uploads/pdfs/20140327_mronj_newswire.pdf)

BRONJ 歯科の予防と医歯薬連携をどう回すか

予防で最も重要なのは、薬を止めることより前に、投与開始前の口腔環境を整えることです。AAOMSは、全身状態が許せば骨吸収抑制療法の開始を、歯科的健康が最適化されるまで遅らせることを提案し、投与前に口腔診査と必要時の画像評価を勧めています。 予防が先です。 aaoms(https://www.aaoms.org/images/uploads/pdfs/20140327_mronj_newswire.pdf)

日本の2023年改定でも、骨吸収抑制薬投与開始前に歯科受診を強く推奨し、医歯薬連携の充実を重要ポイントとして挙げています。 これは紹介状が必要という意味だけではなく、処方目的、投与量、投与期間、休薬可否を共有する流れを作る、という意味合いが強いです。 kaneshiro-ra(https://kaneshiro-ra.com/osteoporosis/medication-related-osteonecrosis-of-the-jaw-position-paper-2023/)

歯科医院側の独自視点として重要なのは、問診の聞き方です。「骨粗鬆症の薬を飲んでいますか」だけでは漏れます。商品名で申告されることも多いため、ボナロン、アクトネル、ベネット、リカルボン、プラリア、ランマークなど、薬剤名ベースの確認欄を置くほうが実務では拾いやすいです。 aaoms(https://aaoms.org/about/who-we-are/press-releases/surgical-experts-publish-updated-mronj-guidance/)

つまり仕組み化です。担当者の経験に依存せずに回すには、初診問診、投薬確認、主治医照会、処置前説明、処置後フォローの5点を定型化するのが基本です。 kaneshiro-ra(https://kaneshiro-ra.com/osteoporosis/medication-related-osteonecrosis-of-the-jaw-position-paper-2023/)

参考リンク：2023年ポジションペーパーの案内とPDF導線、実務更新の確認用
日本口腔顔面痛学会：顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023の案内

参考リンク：AAOMSの最新MRONJガイダンス要点、リスク差と予防方針の確認用
AAOMS：updated MRONJ guidance

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