tsd法歯科での行動変容と小児治療の実践

tsd法と歯科における行動変容の基本と実践

3歳未満の子どもにTSD法を丁寧に使うほど、治療時間が延びて患児の負担が増えることがある。

tsd法（Tell Show Do）の基本構造と歯科での役割

TSD法は1959年に歯科医師のAddelston（アデルストン）が紹介した行動変容法で、Tell（説明する）・Show（見せる）・Do（実施する）という3つのステップを順番に行うことで患児の不安と恐怖を段階的に取り除く手法です。関西障害者歯科臨床研究会の抄録資料にも「言わずと知れたTSD法」と表現されるほど、歯科領域では世界的に浸透している標準手技として認識されています。

行動変容法の中でも最も基本的な位置づけです。

**Tell（説明する）のポイント**は、専門用語を一切使わないことに尽きます。「これから歯をきれいにするために、ちょっとだけお口を開けてもらうね」という形で、これから行う処置の内容・使う器具・感触を平易な言葉で事前に伝えます。患児が「何をされるか分からない」という状態を解消することが、このステップ最大の目的です。どういうことでしょうか？人は未知のものに対して最も強い恐怖を抱く傾向があり、子どもの場合はその反応が特に顕著に現れます。

**Show（見せる）のポイント**は、実際に使う器具を患児の目の前に提示し、どのように使うかをモデルや模型・保護者の手などを使って見せることです。鶴見大学の研究（科学研究費助成事業 課題番号：25862039）によると、患児が「認識しやすい」と感じる視覚手段は年齢を問わず「写真」を選ぶ患児が多いことが分かっています。絵よりも実物写真の方が不安軽減に有利というのは、現場で使える知見です。

**Do（実施する）のポイント**は、TellとShowで伝えた内容と一切違うことをしないことです。「言った通りにしかしない」という約束を守ることが信頼構築の土台となります。治療中は患児の表情・呼吸・体動を観察しながら、必要に応じて声かけや励ましを入れることで、患児がリラックスを維持できるよう配慮します。

TSD法が単なる「説明手順」に留まらず、行動変容法として有効である理由は、「未知→既知」に変換するプロセスが患児の恐怖の根本原因に直接アプローチしているからです。つまり、認知を変えることで行動を変えるということですね。

【TSD法の3ステップと実践ポイントを歯科衛生士の視点で詳しく解説：DentWave】

tsd法の適応年齢と患児ごとの使い分け

TSD法は「話して・見せて・理解させてから実施する」という構造上、言語理解がある程度発達していることが前提になります。一般的に歯科治療への協力が得られるようになってくるのは3歳以上とされており、TSD法の適応もこの年齢が目安です。これが原則です。

3歳未満の患児に対して丁寧な説明を繰り返すことは、むしろ治療時間の長期化を招き、患児の疲労・ストレスを増大させる可能性があります。年齢が低い場合は素早く確実に処置を終わらせる方が、結果的に患児の負担を少なくできる場面もあります。意外ですね。「丁寧な説明が子どもには優しい」という認識が必ずしも全年齢に当てはまらないのは、TSD法を使う上でまず押さえるべき視点です。

年齢に加えて、**発達特性による個別対応**も重要です。鶴見大学の研究では、発達障害児（自閉スペクトラム症など）と健常児では、多くの器材で代用語の認識に統計的な差が見られなかったことも明らかになっています。一方で、年齢区分（6歳以下と7歳以上）による違いは一部の器材で有意差があり、たとえばピンセットの代用語として6歳以下では「つまむ道具」が最多回答だったのに対して、7歳以上では「ピンセット」そのままが最多回答でした。つまり年齢が上がるほど、実際の器具名に近い言葉を好む傾向があるということですね。

**性差についても注視する必要があります。** dentwave.comの記事（歯科衛生士ライター監修）によれば、女児はおままごとなどの遊びの経験からTSD法を受け入れやすい傾向があるのに対し、男児は興味のないことに対しては見向きもしないケースが多く、無理に器具を見せようとすると逆効果になる場合があります。男児が別のおもちゃで遊んでいる場合は、邪魔せずに見守りながら同年代の治療の様子を徐々に見せる「モデリング法」との組み合わせが有効です。

対応の組み合わせが条件です。年齢・性別・発達状態の3軸を意識してアプローチを選択できると、臨床での成功率が上がります。

【障害者歯科における行動調整法の全体像と使い分けの解説：東京都立心身障害者口腔保健センター】

tsd法で使う代用語の選び方と実践的な言葉かけの例

TSD法の中でも現場で最も個人差が出やすいのが、Tellのステップで使う「代用語」の選択です。代用語とは、歯科専門器具の名称を子どもが理解しやすい言葉に置き換えたものです。「タービン」を「水鉄砲」と表現したり、「3WAYシリンジ」を「風と水が出る道具」と説明したりする例がこれに当たります。

ただし、歯科医師が日常的に使っている代用語と、患児が実際に「わかりやすい」と感じる代用語の間には、半数以上の器材で乖離があることが鶴見大学の研究（261人の歯科医師と81名の患児へのアンケート調査）で明らかになっています。これは使えそうな情報ですね。つまり「自分がわかりやすいと思っている言葉」と「患児にとってわかりやすい言葉」は必ずしも一致しないということです。

以下に、現場でよく用いられる代用語の例を示します。

| 器具名 | 代用語の例 |
|---|---|
| タービン | 水鉄砲 / シャワー |
| コントラ | ゴトゴト電車さん |
| エアー | 風さん |
| バキューム | お掃除機さん |
| 表面麻酔 | 歯に塗るクリーム |
| 局所麻酔 | モヤモヤお薬さん |
| 探針 | 歯を見るための棒 |
| デンタルミラー | 小さい鏡 |

これらはあくまでも例であり、「正解」の代用語は存在しません。同じ「タービン」でも「水鉄砲」が通じる患児もいれば「シャワー」の方が近い印象を持つ患児もいます。患児の反応を見ながら微調整することが重要です。

さらに、一度使った代用語を途中で変えると患児が混乱するため、院内でスタッフ間の統一も必要です。「自分はこう呼んでいるが、他のスタッフは別の言葉を使っている」という状況は、患児の信頼感を損なうリスクがあります。院内で代用語リストを共有する取り組みが実践的な解決策として有効です。

視覚手段については、写真が最も認識しやすいというデータがあります。Show（見せる）のステップでは、実物だけでなく器具の写真カードを使うことで、初診前の来院時や待合室での事前説明にも対応できます。特に繰り返し同じ器具に接することで慣れを促す「系統的脱感作法」と組み合わせると、初診への不安軽減に一層効果的です。

代用語集の整備が院全体の底上げになります。

【子どもが認識しやすい代用語と視覚手段に関する実証研究：鶴見大学・科学研究費助成事業 報告書】

tsd法と他の行動変容法の組み合わせ・使い分けの判断軸

TSD法は行動変容法の中で最も基本的な位置づけにありますが、すべての患児に通用するわけではありません。TSD法の適応が難しい場合には、他の手法を単独で使うか、組み合わせることが求められます。東京都立心身障害者口腔保健センターの資料でも、「TSD法を基本にトレーニングや診療を進める」と明記されており、あくまでも基盤手法という位置づけです。

**系統的脱感作法**は、弱い刺激から始めて徐々に強い刺激へとステップアップしていく行動療法です。TSD法がうまく機能しない患児（言語理解が難しい、極度の恐怖で器具に近づけないなど）に向いています。具体的な手順は次のように進めます。

1. 座位で歯ブラシによる歯磨き（10カウント）




2. 水平位での歯磨き




3. デンタルミラーを口腔内に挿入




4. バキュームを口腔内に挿入




5. 目標とする処置の実施

各ステップを成功体験として積み重ねることで、患児に「自分はできる」という自信を与えます。厳しいところですね、ただしこれには複数回の来院が必要になるため、保護者への説明と了解が前提です。

**カウント法**は、TSD法のDoステップと組み合わせて使う手法で、「10数える間だけ口を開けていてね」と事前に約束し、患児に「終わりが見える」安心感を与えます。3歳前後から数が数えられるようになれば使えます。カウント数は最初は少なく設定し、慣れるにつれて徐々に延ばしていくのが基本です。

**トークンエコノミー法**は、目標行動を達成したらシールやガチャガチャなどのご褒美を渡すことを事前に約束する手法です。治療に対してポジティブな体験を積み重ねることで、次回来院への動機づけにもつながります。泣いたり暴れたりしても「頑張りが見られた」と判断できる場合は、治療後にご褒美を渡すことが効果的です。

一方、同じ行動変容法でも「ハンドオーバーマウス法（HOM法）」はインフォームドコンセントや倫理的観点から現代の小児歯科では使用が限定的になっており、使用の際は保護者への説明と同意が必須です。フラッディング法（不安刺激に一度にさらす手法）は子どもへの精神的負荷が大きく、通常は選択されません。この2つの手法はTSD法とは方向性が異なるため、使用の際には慎重な判断が必要です。

手法の選択は患児の発達年齢・全身状態・口腔状態・緊急性が判断軸になります。「まずTSD法、次に系統的脱感作法、どうしても対応困難なら精神鎮静法・全身麻酔法の検討」という段階的な判断フローを院内で共有しておくと、スタッフ間の対応の統一に役立ちます。

【系統的脱感作法・TSD法・カウント法・トークンエコノミー法の手順と違いを解説：ウィズ歯科クリニック】

tsd法が機能しにくい症例と歯科衛生士の独自視点による対応のヒント

TSD法は非常に有効な手法ですが、すべての患児に同じ効果をもたらすわけではありません。TSD法が機能しにくい代表的な状況として、以下が挙げられます。

• 言語理解が著しく低い場合：自閉スペクトラム症や知的能力障害のある患児では、言葉による説明（Tell）の効果が限定的になりやすい。視覚支援（PECSや絵カード）との組み合わせが有効。




• 過去に歯科でのトラウマ体験がある場合：歯科治療恐怖症の発症リスクは、小児期の不適切な対応に起因するケースが多い。一度確立した恐怖反応はTSD法のみでは解消が難しく、複数回の来院を前提にした系統的脱感作法が必要になる。




• 処置の緊急性が高い場合：多数歯カリエスや急性炎症など、早期処置が必要な口腔状態の場合は、トレーニングに時間をかけること自体が患児の健康上のリスクになる。その際は笑気吸入鎮静法や全身麻酔法への移行が選択肢になる。

ここで、歯科衛生士の立場からの独自視点として注目したいのが「保護者の関わり方がTSD法の効果に直接影響する」という点です。これは原則として見落とされやすい要素です。

歯科衛生士が患児に完璧なTSD法を実施しても、待合室や来院前に保護者が「歯医者は痛くないから大丈夫」「何もしないから」という過剰な安心の言葉をかけてしまうと、実際の処置との乖離が生じ、患児の信頼を一気に損ないます。これは患児の治療拒否を強化する最悪のパターンです。

保護者への事前指導として「歯医者で何をするか具体的に話してほしいが、実際にしないことは言わないでほしい」と伝えておくことが、TSD法の効果を院外にまで広げる視点になります。院内での行動変容法の効果は、保護者の関わりによって大きく左右されるのです。

また、**歯科衛生士が担う継続的なコミュニケーションの役割**も重要です。治療中だけでなく、治療前のウォームアップトークや治療後の振り返り（「今日は何がうまくできたか」）を丁寧に行うことで、次回来院時のモチベーションを維持できます。シールや記録カードで「できたこと」を可視化するトークンエコノミー法と組み合わせると、継続来院への動機づけに一層効果的です。

TSD法は「1回で完結する技術」ではなく、「来院を重ねながら信頼を積み上げるプロセス」だということが条件です。特に初診・2回目・3回目の来院ごとに目標を設定し、患児と保護者に「今日はここまでできた」という達成感を共有することが、長期的な歯科受診行動の形成につながります。

【発達障がい児の歯科環境適応にTSD法・系統的脱感作法を用いた実践報告：日本障害者歯科学会誌（J-Stage）】

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