定位放射線治療の適応と歯科医が知るべき連携ポイント

定位放射線治療の適応と歯科医が押さえるべき知識

三叉神経痛と診断された患者の88人中55人が、本来不要な抜歯を歯科医師に受けさせられています。

📋 この記事の3ポイント要約

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定位放射線治療の適応は年々拡大している

脳腫瘍・肺がん・肝がんだけでなく、2020年からは5個以内のオリゴ転移にも保険適用が拡大。三叉神経痛にも2015年より保険適用があり、歯科医が知らないと患者を誤った治療に導くリスクがある。

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三叉神経痛の誤診は歯科に関係が深い

三叉神経痛患者の多くが最初に歯科を受診し、不必要な抜歯を受けている。定位放射線治療が保険適用であることを知っていれば、正しい連携先への紹介が可能になる。

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放射線治療後の歯科処置には特別な注意が必要

頭頸部への放射線治療後、照射部位の抜歯は顎骨壊死リスクが3倍以上に跳ね上がる。治療後何年経過しても危険性は変わらず、歯科医師が治療歴を確認するプロセスが不可欠。

歯科情報

定位放射線治療とは何か・基本的な定義と仕組み

定位放射線治療（Stereotactic Radiation Therapy：SRT）は、病変に対して多方向から放射線を集中照射することで、周囲の正常組織へのダメージを極力抑えながら腫瘍を狙い打ちにする治療法です。従来の放射線治療と比べて、1回あたりの線量が大きく、照射回数が少ないという特徴があります。「切らずに治すピンポイント照射」と呼ばれることもあり、患者のQOL（生活の質）を維持しながら治療できる点が大きな利点です。

治療の精度はミリメートル単位で管理されています。毎回の照射前に画像誘導（IGRT）を使って腫瘍の位置を確認し、0.数ミリの誤差範囲で放射線を当てる技術が確立されています。これはほぼ名刺の角くらいの精度で腫瘍だけを照射するイメージです。

定位放射線治療は、大きく「頭部」と「体幹部」の2種類に分けられます。頭部に適用するものをSRS（定位手術的照射）またはSRT、体幹部（胸部・腹部）に適用するものをSBRT（Stereotactic Body Radiation Therapy）と呼びます。装置の種類としてはガンマナイフ、サイバーナイフ、ZAP-Xなどがあり、それぞれ照射方式や得意とする病変の種類が異なります。

歯科医従事者にとってこの治療が重要なのは、口腔・頭頸部領域に関わる疾患にも適応があるからです。つまり、歯科の患者が定位放射線治療の候補者であるケースが、想像以上に存在します。

林基弘の「至高の定位放射線治療を目指して」｜定位放射線治療の適応疾患（ガンマナイフ・サイバーナイフ・ZAP-X）一覧

定位放射線治療の適応疾患・保険適用の範囲と条件

定位放射線治療の適応疾患は、近年大幅に拡大されています。2024年11月時点での体幹部定位放射線治療（SBRT）の保険適用疾患は以下の通りです。

疾患・条件	備考
原発性肺癌・肝癌・腎癌（直径5cm以下・転移なし）	最も早期から保険適用
転移性肺癌・肝癌（3個以内で他病巣なし）	少数転移に限る
限局性前立腺癌・膵癌（転移なし）	2016年以降適用
転移性脊椎腫瘍（直径5cm以下）	2020年から保険適用
5個以内のオリゴ転移	2020年4月から追加
脊髄動静脈奇形（頸部含む）	新規追加項目

特に重要なのが「オリゴ転移」への適用です。2020年4月の診療報酬改定で、5個以内の転移病巣に対してSBRTが保険収載されました。オリゴ転移とは、少数の臓器に限られた数（5個以内）の転移がある状態を指します。頭頸部がんの肺転移などもこの概念に含まれることがあり、口腔がんの転移管理においても今後連携が重要になってきます。

頭部については、脳転移・良性脳腫瘍（髄膜腫・聴神経腫瘍・下垂体腺腫など）のほか、三叉神経痛も2015年から保険適用となっています。三叉神経痛への定位放射線治療は、薬剤抵抗性の難治性疼痛に対して適用されます。これが基本です。

SBRTを受けるための患者条件としては、病変が正常臓器に近接していないこと、活動性の間質性肺炎がないこと、腕を上げた状態で30分以上の安静を保持できることなどが挙げられます。腫瘍の大きさだけでなく、患者の全身状態も適応判断に関わります。

京都大学医学部附属病院放射線治療科｜体幹部定位放射線治療（SBRT）の保険適用疾患一覧・適応条件（2024年11月現在）

定位放射線治療と歯科の接点・三叉神経痛における誤診リスク

歯科医従事者にとって最も身近な定位放射線治療の適応疾患は「三叉神経痛」です。三叉神経痛は、顔面の一側に突発的・電撃的な激しい痛みが走る疾患で、しばしば上顎・下顎の歯の痛みとして患者が感じます。このため、最初に歯科を受診するケースが非常に多いのが実態です。

ここで重大な問題があります。2020年～2023年の期間に神経外科で治療を受けた三叉神経痛患者104例を分析した研究では、88例が最初に歯の痛みとして誤診されていました。そしてそのうち55例が抜歯を受けており、抜歯を受けた患者の92.7%は症状改善がなかったことが報告されています（Journal of Multidisciplinary Healthcare誌、2025年号）。

つまり抜歯しても痛みは引かない、ということです。

三叉神経痛に対する定位放射線治療（ガンマナイフ）は2015年から保険適用となっており、薬物療法で疼痛コントロールが困難な場合に適応となります。3割負担で約20万円で治療を受けることが可能です。歯科の処置ではこの疾患を根本的に解決することはできません。

歯科医師が「反復する電撃性・発作性の顔面痛」を訴える患者を診た際に、三叉神経痛を鑑別診断の一つに挙げ、適切に神経内科・脳神経外科へ紹介することが非常に重要です。不必要な抜歯は患者の身体的・経済的ダメージにつながり、正しい治療を遅延させるリスクがあります。これは歯科医師として知っておくべき情報です。

CareNet Academia｜三叉神経痛患者の誤診による不要な抜歯、88人中55人に実施（2025年研究報告）

三叉神経痛が歯痛の原因に？虫歯ではない「非歯原性歯痛」を解説（定位放射線治療の保険適用について）

定位放射線治療後の患者への歯科処置における注意点

口腔がん・頭頸部がんで放射線治療を受けた患者が、その後に歯科を受診するケースがあります。この場合、治療歴の確認が必須です。

頭頸部への放射線治療後に照射部位の抜歯を行うと、顎骨壊死が生じるリスクが約3倍に跳ね上がります。しかも放射線治療後何年経過しても、このリスクはほとんど変わりません。国立がん研究センターの報告によれば、頭頸部がんの放射線治療を受けた方の7〜12%に放射線性顎骨壊死が発症します。これは決して少ない割合ではありません。

特に照射線量が50Gy以上の高線量域での抜歯は、顎骨壊死を引き起こす可能性が著しく高く、必ず放射線照射部位の線量確認と放射線治療科への照会が必要とされています。65Gy以上の照射を受けた下顎臼歯部の抜歯は特に危険な処置として知られています。

リスクを回避するために押さえておきたいポイントがあります。

⚠️ 治療前に「放射線治療歴の有無・照射部位・線量」を必ず問診で確認する
⚠️ 抜歯が必要な場合は、放射線治療科医師に照会してから判断する
⚠️ 放射線治療前に抜歯が必要な歯がある場合、治療開始の2〜3週間前までに完了させる
⚠️ 治療後の定期的な口腔ケアで抜歯を回避する予防的アプローチが最善策

また、定位放射線治療（SBRTやSRT）は、照射精度が高く正常組織への線量が従来の放射線治療より少ない傾向があります。ただし、頭頸部・口腔近傍への照射を受けた患者については、定位放射線治療であっても同様の注意が必要です。「SBRTだから大丈夫」という判断は危険です。

国立がん研究センター｜放射線性顎骨壊死の発症率（頭頸部がん放射線治療後の7〜12%）と晩期障害の詳細

定位放射線治療における独自視点・歯科医が知らない口腔がん転移への適応

口腔がん（舌がん・歯肉がん・口底がんなど）は、進行すると肺や肝臓に転移することがあります。この転移病巣に対して定位放射線治療が適応となるケースが増えています。これはあまり知られていません。

産業医科大学病院のケースでは、口腔がんで5cm以下の少数肺転移に対し、定位放射線治療（ピンポイント照射）が選択できると明示されています。2020年からオリゴ転移（5個以内）への体幹部定位放射線治療が保険適用となったことで、口腔がんの遠隔転移患者にも局所根治的治療の選択肢が広がったのです。

歯科口腔外科で治療した患者が、後に放射線腫瘍科でSBRTを受けている可能性があります。この事実は、歯科口腔外科と放射線治療科の連携をより積極的に進める必要性を示しています。実際、第47回日本頭頸部癌学会（2023年）では「頭頸部癌由来の肺オリゴ転移に対する定位放射線治療の有効性と安全性」についての演題が設けられており、学術的にも重要視されています。

連携体制を構築するための具体的なアクションとして、以下の取り組みが考えられます。