mronj 医療 ガイドライン予防と歯科医が見落としがちな現場リスク

mronj 医療 ガイドラインと歯科医の現場対応

あなたが何気なく勧めた2週間の休薬で、患者さんの大腿骨骨折リスクが倍増しているかもしれません。

mronj 医療の定義と原因薬剤を歯科医として再確認

MRONJ（Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw）は、ビスホスフォネート（BP）やデノスマブ（Dmab）、一部の血管新生阻害薬やロモソズマブなどの薬剤治療歴を背景に顎骨の露出・壊死をきたす疾患として定義されています。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/mronj-2023/)
2015年以降、日本口腔外科学会のポジションペーパーや厚労省の重篤副作用マニュアルでは「8週間以上持続する骨露出」「顎骨への放射線照射歴がない」など3つの条件を満たすものをMRONJと診断する、と明確に示されています。 chigasakitokushukai(https://www.chigasakitokushukai.jp/department/dental_oral/mronj/)
つまりBPやDmabを使っている患者で、8週間以上治らない露出骨や瘻孔を見たときは、まずMRONJを疑うのが基本です。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1l19.pdf)

MRONJの原因薬剤は、静脈内高用量BP（がん骨転移など）でリスクが特に高く、経口BP（骨粗鬆症用途）でも長期投与でリスクが上昇します。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/15-%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%96%BE%E6%82%A3/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%9A%84%E7%B7%8A%E6%80%A5%E4%BA%8B%E6%85%8B/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj)
またPP2023では、ロモソズマブといった新規骨形成薬や一部の抗がん剤・血管新生阻害薬も原因薬剤として明記され、従来よりも対象薬剤が拡大しました。 honetoha(https://honetoha.jp/info/0572/)
つまり「BPだけを聞いておけばOK」という時代ではなくなっているということですね。

MRONJは、抜歯やインプラントなどの侵襲的歯科処置後に生じることが多いものの、自然発症例も少なくありません。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/15-%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%96%BE%E6%82%A3/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%9A%84%E7%B7%8A%E6%80%A5%E4%BA%8B%E6%85%8B/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj?query=%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB%EF%BC%88mronj%EF%BC%89)
MSDマニュアルなどでは、全MRONJ症例の約75％が下顎骨に発生するとも報告されており、下顎の血流低下が一因と考えられています。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/15-%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%96%BE%E6%82%A3/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%9A%84%E7%B7%8A%E6%80%A5%E4%BA%8B%E6%85%8B/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj)
結論は「薬剤歴を聞かないまま下顎を触るのは危険」です。

mronj 医療ガイドラインPP2023で変わったポイントと「抜歯は悪者ではない」

2023年改訂の顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー（PP2023）は、MRONJの病態・リスク評価・抜歯の位置づけを大きくアップデートしました。 jsoms.or(https://www.jsoms.or.jp/medical/pdf/work/guideline_202307.pdf)
特に重要なのが「抜歯はMRONJの原因そのものではなく、潜在していたMRONJを顕在化させるトリガーに過ぎない」という整理です。 mitakasika(https://mitakasika.com/column/column_mronj.html)
PP2023では、感染性歯科疾患（重度歯周病、根尖性歯周炎、インプラント周囲炎など）そのものがリスクとして強調され、抜歯が必要なレベルまで放置することの方がMRONJ発症に寄与しているとされています。 mitakasika(https://mitakasika.com/column/column_mronj.html)

またPP2023や関連解説では、「原則として抜歯のためにARAを休薬しないことを提案する」と明記されています。 honetoha(https://honetoha.jp/info/0572/)
兵庫医科大学病院などのデータでは、BP製剤は骨に強力に沈着し、2～3か月程度の短期休薬では顎骨における濃度低下が十分でない可能性が指摘されています。 honetoha(https://honetoha.jp/info/0576/)
つまり「とりあえず2週間休薬してから抜歯」は、全身の骨折リスクを上げるだけでMRONJ予防効果が乏しい、ということですね。

一方で、全身管理の観点からは骨折やがん病変の進行リスクも無視できず、歯科単独で休薬を判断すべきではないとガイドラインは繰り返し述べています。 pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000274601.pdf)
抜歯の是非やタイミングは、主治医（整形外科・内科・腫瘍内科）との情報共有と、患者の骨折リスク・生命予後を含めた総合判断が前提となります。 blanc-dental(https://blanc-dental.jp/column/mronj/)
つまり「休薬の指示は主治医と相談」が原則です。

PP2023では、抜歯を行う場合の術式も具体的に推奨されています。例えば、骨鋭縁の平滑化、一次閉鎖に近い縫合、感染予防のための適切な抗菌薬投与などが挙げられています。 mitakasika(https://mitakasika.com/column/column_mronj.html)
これらを徹底することで、抜歯後のMRONJ発症リスクは相対的に低く抑えられるとされており、「技術と準備でリスクを下げる」という発想が重要です。 pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000274601.pdf)
抜歯そのものを先送りにするより、「早期に感染源を除去し適切な創閉鎖を行う」方がトータルのリスクを下げるケースが増えていることを、頭に入れておく価値があります。 honetoha(https://honetoha.jp/info/0572/)

mronj 医療の予防戦略と歯科側で今日からできるリスク管理

MRONJ予防の最重要ポイントとして、ガイドラインや重篤副作用マニュアルは「薬剤投与前の口腔内診査と必要な歯科治療」を繰り返し強調しています。 blanc-dental(https://blanc-dental.jp/column/mronj/)
具体的には、骨粗鬆症やがん骨転移に対しBPやDmabを導入する場合、投与開始の約3か月前に歯科を受診し、抜歯や根管治療、歯周治療などを可能な範囲で前倒しすることが理想とされています。 pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000274601.pdf)
「投与前の3か月」は、治癒期間を確保しつつ感染源を減らすためのバッファ期間と考えるとイメージしやすいでしょう。 blanc-dental(https://blanc-dental.jp/column/mronj/)

一方ですでに薬剤投与中の患者では、3か月ごとの定期検診と口腔衛生の維持が推奨されています。 mitakasika(https://mitakasika.com/column/column_mronj.html)
特に、深い歯周ポケットや動揺歯、根尖病変を放置せず、早期に非外科的治療を行うことで、侵襲的処置の必要性そのものを減らすことができます。 honetoha(https://honetoha.jp/info/0572/)
つまり「クリーニングとメインテナンスが最強の一次予防」ということですね。

抗菌薬に関しては、ARA投与患者の侵襲的歯科治療において「MRONJ予防に有効な特定抗菌薬のエビデンスはまだ得られていない」と、重篤副作用マニュアルは明記しています。 pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000274601.pdf)
そのため、一般的な観血処置時の抗菌薬適正使用を守ることが推奨され、漫然とした長期投与や高用量投与は避けるべきとされています。 pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000274601.pdf)
抗菌薬に頼り切るのではなく、創の閉鎖やプラークコントロールといった基本を徹底することが前提になる、という整理です。 honetoha(https://honetoha.jp/info/0572/)

日常臨床での具体的なリスク管理行動としては、以下のようなものが挙げられます。 blanc-dental(https://blanc-dental.jp/column/mronj/)
- 初診問診で骨粗鬆症薬・がん治療薬・自己注射薬の有無を必ず聴取し、お薬手帳を確認する
- ARA投与患者には、1本の動揺歯を抜く前に、隣接歯の予後も含めた「まとめ抜歯」を検討し、処置回数を減らす
- インプラント計画時には、将来の骨吸収抑制薬導入の可能性（例えば50代女性）を説明し、長期の設計を共有する

このような「一歩先を見越した設計」は、あなたにとっても患者にとっても大きなメリットがあります。

mronj 医療で見落とされがちな自然発症例とステージ0対応

MRONJというと「抜歯後の露出骨」というイメージが強いかもしれませんが、実際には明らかな誘因がない自然発症例も一定数報告されています。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/home/08-%E9%AA%A8-%E9%96%A2%E7%AF%80-%E7%AD%8B%E8%82%89%E3%81%AE%E7%97%85%E6%B0%97/%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj)
MSDマニュアルなどの解説では、MRONJは自然発症することもあれば、抜歯や外傷後に発生することもあるとされ、抜歯のみを悪者にする考え方を改める必要が示唆されています。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/15-%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%96%BE%E6%82%A3/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%9A%84%E7%B7%8A%E6%80%A5%E4%BA%8B%E6%85%8B/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj?query=%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB%EF%BC%88mronj%EF%BC%89)
つまり「抜歯歴がないからMRONJではない」と判断するのは危険です。

さらに、MRONJにはステージ0という概念があり、露出骨を伴わないものの、骨髄炎様の症状や非特異的な痛み、画像所見の異常などからMRONJの可能性がある状態が含まれます。 greendentalclinic(https://www.greendentalclinic.com/blog/22061/)
ある報告では、ステージ0と診断された症例の約50％は進行せずに治癒したとされ、早期介入の意義が示されています。 greendentalclinic(https://www.greendentalclinic.com/blog/22061/)
結論は「怪しい段階で拾えば、半分は進行させずに済む」ということですね。

このステージ0の段階では、他疾患との鑑別が難しいケースも多く、慢性歯周炎や根尖性歯周炎、非定型顔面痛などと誤診されることもあります。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/15-%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%96%BE%E6%82%A3/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%9A%84%E7%B7%8A%E6%80%A5%E4%BA%8B%E6%85%8B/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj)
だからこそ、骨粗鬆症薬やがん関連薬剤の服用歴を系統的に聴取し、「薬剤歴＋非典型的症状」という組み合わせが見えた段階で、MRONJを疑うクセをつけておくことが重要です。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1l19.pdf)
薬剤歴の聴取だけ覚えておけばOKです。

具体的なイメージとして、下顎臼歯部の鈍痛や違和感が数か月続き、X線やCTで限局的な骨硬化像が見られるケースを考えてみてください。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/15-%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%96%BE%E6%82%A3/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%9A%84%E7%B7%8A%E6%80%A5%E4%BA%8B%E6%85%8B/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj)
このような症例は、従来なら「慢性炎症」として経過観察されがちでしたが、PP2023ではステージ0 MRONJの可能性も念頭に置き、慎重なフォローと専門医への紹介を推奨しています。 jsoms.or(https://www.jsoms.or.jp/medical/pdf/work/guideline_202307.pdf)
ステージ0での判断に迷う場合は、大学病院のMRONJ外来など専門外来を早めに紹介するのが、安全側に倒す選択と言えるでしょう。 ngt.ndu.ac(https://www.ngt.ndu.ac.jp/hospital/dental/service/special11/index.html)

mronj 医療とチーム医療：主治医・薬剤師との連携で守れる骨折と顎骨

MRONJ対策は、歯科単独で完結するものではなく、整形外科、内分泌内科、腫瘍内科、薬剤師などを含めたチーム医療のテーマです。 blanc-dental(https://blanc-dental.jp/column/mronj/)
例えば、骨粗鬆症患者に対するBP休薬を安易に提案すると、椎体骨折や大腿骨近位部骨折のリスクが有意に上昇する可能性があります。 pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000274601.pdf)
大腿骨近位部骨折は1年死亡率が20％前後に達するという報告もあり、「顎骨壊死予防」と「生命予後」のバランスをどう取るかが現実的な課題になります。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/home/08-%E9%AA%A8-%E9%96%A2%E7%AF%80-%E7%AD%8B%E8%82%89%E3%81%AE%E7%97%85%E6%B0%97/%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj)

そのため、PP2023や重篤副作用マニュアルでは、ARAの中止や変更について「主治医による全身状態の評価とリスク・ベネフィットの検討」を強く求めています。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1l19.pdf)
歯科側ができることは、「この歯は放置すると感染源として残る」「抜歯しない場合の局所リスク」といった情報を、医学的な言葉で整理して主治医に伝えることです。 blanc-dental(https://blanc-dental.jp/column/mronj/)
つまり「歯科からは局所リスク、医科からは全身リスク」という役割分担が原則です。

薬剤師との連携も有効です。院外薬局では、お薬手帳からBPやDmab、ロモソズマブなどの処方状況を把握しているため、該当患者に対して歯科受診の必要性を説明し、逆紹介を促すことができます。 ngt.ndu.ac(https://www.ngt.ndu.ac.jp/hospital/dental/service/special11/index.html)
一方、歯科側では、処方名だけでなく投与期間や投与経路（経口か静注か）、ステロイド併用の有無などを確認し、リスク層別化に活かすことが求められます。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/15-%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%96%BE%E6%82%A3/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E7%9A%84%E7%B7%8A%E6%80%A5%E4%BA%8B%E6%85%8B/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj)
どういうことでしょうか？

例えば、同じBPでも、がん骨転移で用いる静注製剤（ゾレドロン酸など）と、骨粗鬆症で用いる経口製剤では、MRONJ発症率が1桁以上異なると報告されています。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/home/08-%E9%AA%A8-%E9%96%A2%E7%AF%80-%E7%AD%8B%E8%82%89%E3%81%AE%E7%97%85%E6%B0%97/%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB/%E8%96%AC%E5%89%A4%E9%96%A2%E9%80%A3%E9%A1%8E%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB-mronj)
高リスク群では、抜歯やインプラント計画をより慎重に行い、専門医との連携を密にする必要がありますし、低リスク群では過度な処置回避によるQOL低下を避ける必要があります。 mitakasika(https://mitakasika.com/column/column_mronj.html)
この「リスクごとの線引き」をチームで共有することが、患者にとっての最大のメリットになるはずです。 honetoha(https://honetoha.jp/info/0572/)

mronj 医療の情報源・ガイドラインをどうアップデートし続けるか

MRONJをめぐる知見は、この10年で大きく変化しており、「古いガイドラインの記憶」に頼っていると、現行の推奨とズレてしまう場面が増えています。 mitakasika(https://mitakasika.com/column/column_mronj.html)
2016年版ポジションペーパーではARONJという名称が用いられていましたが、PP2023では診断名をMRONJに統一し、新規薬剤やステージ0の扱いもアップデートされました。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/mronj-2023/)
つまり、少なくとも7年に1度は、自分の頭の中の前提を入れ替える必要があるということです。

日常的な情報アップデートには、日本口腔外科学会の公式PDFや厚労省・PMDAの重篤副作用マニュアル、歯科医向け解説サイトのコラムなどが有用です。 jsoms.or(https://www.jsoms.or.jp/medical/pdf/work/guideline_202307.pdf)
これらは無料で閲覧でき、定義や診断基準、リスク評価、治療指針まで一通りカバーされているため、院内勉強会の資料としても活用しやすい構成になっています。 jsoms.or(https://www.jsoms.or.jp/medical/pdf/work/guideline_202307.pdf)
情報源の数を増やすより、「公式文書＋実臨床解説」の二本柱に絞る方が効率的かもしれません。

院内での実践的な工夫としては、次のようなものが考えられます。 ngt.ndu.ac(https://www.ngt.ndu.ac.jp/hospital/dental/service/special11/index.html)
- 初診カウンセリング用に「骨粗鬆症薬と歯科治療」の説明リーフレットを作成し、MRONJリスクと口腔管理の重要性を患者と家族に見える化する
- スタッフ向けに、年1回「MRONJアップデート勉強会」を行い、直近のガイドライン改訂や症例共有を行う
- 電子カルテ上で、BP・Dmab・ロモソズマブ処方歴のある患者にフラグを立て、メインテナンス予約時に注意喚起が出るようにする

これらの仕組みを一度整えておけば、あなたが忙しい時期でも、院全体としてMRONJリスクを見落としにくくなります。
MRONJ対策は、個人の知識だけでなく「しくみづくり」が原則です。

日本口腔外科学会 ポジションペーパー2023全文（定義・診断・治療指針の一次資料として）
顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023（PDF） jsoms.or(https://www.jsoms.or.jp/medical/pdf/work/guideline_202307.pdf)

厚生労働省・PMDA 重篤副作用疾患別対応マニュアル（医療関係者向けにMRONJの概要と対応が整理されています）
重篤副作用疾患別対応マニュアル：薬剤関連顎骨壊死（MRONJ） pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000274601.pdf)

歯科医向けにPP2023を3分で要点整理した臨床コラム
3分でチェック！歯科医のための薬剤関連顎骨壊死（MRONJ） mitakasika(https://mitakasika.com/column/column_mronj.html)

高齢者歯科医療の臨床眼 日常臨床からMRONJ・口腔機能低下症まで[本/雑誌] / 松尾浩一郎/監・著