顆粒細胞腫の食道治療と内視鏡・外科切除の判断基準

顆粒細胞腫の食道への治療と適切な対処法

良性に見える10mm未満でも、びらんがあれば悪性の可能性があります。

歯科情報

顆粒細胞腫が食道に発生するメカニズムと歯科との接点

食道顆粒細胞腫（Granular Cell Tumor：GCT）は、1926年にAbrikossoffによって初めて報告された腫瘍で、全身のあらゆる部位に発生します。そのうち5〜9％が消化管に発生し、消化管の中では食道が最も多い発生部位とされています。食道粘膜下腫瘍の中では平滑筋腫に次いで2番目に多く、全体の約5〜6.3％を占めます。

この腫瘍の発生母地は「シュワン細胞（Schwann細胞）」です。末梢神経を取り巻く鞘を形成するシュワン細胞由来であることは、免疫組織化学的にS-100蛋白陽性・NSE陽性、かつPAS染色陽性を示すことで確認されています。歯科臨床に深く関わる重要な点として、顆粒細胞腫は口腔領域、とくに舌にも好発することが挙げられます。

つまり歯科医が日常的に診察する口腔内、特に舌で顆粒細胞腫と遭遇する可能性があります。これが食道の顆粒細胞腫と同一の起源・組織像を持つことを理解しておくことは、患者への適切な説明・紹介につながります。シュワン細胞由来という点が基本です。

内視鏡像としては「臼歯（奥歯）様」と形容されることが多く、立ち上がりの境界が明瞭な白色調〜黄色調の隆起性病変として認められます。腫瘍頂部が浅く陥凹した形状が特徴で、歯科医が口腔内で見る臼歯の咬合面に似た外観です。この特徴的な形態を知っておくことで、関連情報を患者に提供しやすくなります。

好発部位は下部食道（全体の約65%）・中部食道（約15%）で、中年男性に多く発生します。多くは20mm以下の良性腫瘍で、発育は緩徐です。消化管発生の顆粒細胞腫のうち約1/3が食道発生であることも押さえておきましょう。

参考：口腔病理専門学会による顆粒細胞腫の組織学的解説（シュワン細胞由来の組織特性についての詳細が記載されています）
顆粒細胞腫 | 口腔病理基本画像アトラス（日本口腔病理学会）

食道顆粒細胞腫の症状・検査と診断方法

食道顆粒細胞腫は、そのほとんどが無症状のまま推移します。健康診断や他の疾患の精査で偶然発見されるケースが大半です。意外ですね。腫瘍が大きくなると初めて症状が現れますが、その代表が嚥下困難（飲み込みにくさ）です。

症状が出るケースとして嚥下困難、喉の痛み・咳、吐き気・嘔吐、食欲不振、体重減少などがあります。腫瘍から出血した場合には吐血・下血・タール便が認められることもあります。実際にJ-Stageに掲載された症例では、40mmまで腫瘍が増大して食道が狭窄し、通常径の内視鏡が通過できないほどになって初めて発見されたケースも報告されています。

診断の第一選択は内視鏡検査（胃カメラ）です。腫瘍頂部の上皮が薄くなっているため、その部位を生検すれば比較的容易に上皮下腫瘍細胞を採取できます。これが診断の近道です。

内視鏡で確定診断に至らない場合には、超音波内視鏡検査（EUS）が活用されます。内視鏡カメラの先端に超音波機器を装着し、腫瘍内部のエコー像を観察しながら組織を採取します（EUS-FNA：超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診）。ただし、腫瘍が深部に位置する場合は超音波の減衰により深達度評価が難しくなることもあり、切開生検が必要になるケースもあります。

検査方法	特徴・目的
内視鏡検査（胃カメラ）	第一選択。臼歯様の形態確認・生検が可能
超音波内視鏡検査（EUS）	腫瘍の層構造・深達度を評価。組織採取も可
CT・MRI検査	腫瘍サイズ・周囲臓器・血管への影響を評価
PET-CT	FDG集積の有無で悪性度の参考情報を取得

病理診断では、腫瘍細胞が好酸性の豊かな細胞質（細顆粒状）を有し、S-100蛋白陽性・NSE陽性・PAS染色陽性であることが確認の基準となります。N/C比が低く、核は楕円状を呈します。この病理学的な特徴を知ることは、関連する患者への情報提供にも役立ちます。

参考：J-Stageに掲載された食道顆粒細胞腫のESDによる切除例の詳細（S-100・NSE・PAS染色の具体的な所見が確認できます）

顆粒細胞腫の治療方針：内視鏡切除と外科手術の選択基準

食道顆粒細胞腫の治療方針を決める際、最も重要な判断軸は腫瘍サイズと深達度です。これが基本です。

• 10mm以下・良性所見・無症状：経過観察が原則。定期的な内視鏡フォローアップを実施




• 10mm超：悪性例の報告があるため、積極的な内視鏡治療（ESD・EMR）が考慮される




• 腫瘍径が大きい・深部浸潤あり・症状あり：外科的切除が選択される

内視鏡治療には大きく2つの方法があります。EMR（内視鏡的粘膜切除術）は比較的小さく浅い層に留まる病変が対象で、15mm程度までが一括切除の目安です。ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）はより大きな病変でも一括切除が可能で、外科手術と比較して体への負担が小さいメリットがあります。傷が最小限に抑えられます。

注目すべき点があります。本邦で1987年〜2017年に報告された食道顆粒細胞腫55例のデータ（医学中央雑誌検索）によると、腫瘍径の中央値は10mm（四分位点：7〜14mm）でした。30mm以上の症例は55例中7例（12.7%）に留まりましたが、そのうち悪性であったのは7例中3例（約43%）と高率でした。大きいほどリスクが上がるということですね。

外科手術の対象となるのは腫瘍が大きい（特に30mm超）、深い層（固有筋層・外膜）への浸潤が確認された、リンパ節転移が疑われる、などのケースです。重要なポイントとして、食道顆粒細胞腫には被膜がないことが挙げられます。被膜がないため局所浸潤（local infiltration）を起こしやすく、腫瘍の増大とともに外膜浸潤のリスクが高まります。

外科手術には胸腔鏡下・腹腔鏡下食道亜全摘などが適用されます。術後も再発や転移に備えた定期的な経過観察が欠かせません。

参考：外膜浸潤をきたした40mm大の食道顆粒細胞腫の症例報告（外科的切除の判断プロセスが詳述されています）

悪性顆粒細胞腫の診断基準と見落とせない病理所見

「病理で良性と言われたから安心」——この判断が、実は落とし穴になることがあります。食道顆粒細胞腫において悪性と診断されるのは、病理組織学的な悪性所見だけに限りません。

悪性食道顆粒細胞腫の診断基準は3つあります。

1. 病理学的に悪性と診断される（組織学的悪性）




2. 病理学的悪性所見の有無にかかわらず、周囲組織への浸潤をきたしている




3. 転移または再発を認める

つまり、病理標本上は良性所見であっても、外膜への浸潤が確認されれば悪性診断となるのです。実際にJ-Stageの症例報告でも、病理的に良性所見だったにもかかわらず、40mmの腫瘍が気管膜様部まで浸潤していたため悪性食道顆粒細胞腫と診断されたケースが報告されています。

組織学的な悪性判断には、Funburg-Smithらの基準（1998年）が用いられます。下記の6項目のうち、3項目以上を満たせば悪性、1〜2項目なら境界性、いずれも当てはまらなければ良性と判定されます。

• 腫瘍壊死像




• 紡錘形の腫瘍細胞




• 大きな核小体を有する小胞状核




• 核分裂像の増加（10視野で2個以上）




• N/C比が大きい細胞




• 核の多形成

また、悪性に関連する内視鏡所見として「びらん」の存在があります。びらんを伴う腫瘍は報告55例中わずか3例でしたが、その3例すべてが組織学的に悪性でした。びらんは要注意です。30mm以下でもびらんがあれば悪性の可能性を強く疑うべきで、経過観察で様子を見るだけでは不十分なケースがあります。

悪性食道顆粒細胞腫に対する治療としては、食道癌に準じて外科的治療が選択されることが多いです。追加治療としての化学療法や放射線療法については現時点で有効な報告がなく、外科的切除が唯一の根治手段です。これが原則です。

歯科従事者が押さえるべき顆粒細胞腫の口腔・食道連続性という独自視点

歯科医従事者が顆粒細胞腫を考えるとき、口腔〜食道を一本の連続した粘膜として捉えることが重要です。顆粒細胞腫は口腔・舌・咽頭〜食道にわたって、同一の細胞起源（シュワン細胞）から発生します。これが見落とされがちな視点です。

過去の国内症例報告では、舌に発生した顆粒細胞腫が生検で「高分化扁平上皮癌」と誤診されたケースが記録されています（新潟大学の症例報告）。顆粒細胞腫は覆う粘膜上皮に「偽癌腫様変化（pseudoepitheliomatous hyperplasia）」と呼ばれる過形成変化をきたすことがあり、これが癌と誤認される原因になります。癌との鑑別が必要です。

歯科医師が口腔内で白色〜黄色調の臼歯様の粘膜下隆起病変を発見したとき、顆粒細胞腫の可能性を念頭に置くことが重要です。特に以下の所見が重なる場合は消化管（食道）の同時検索も視野に入れることが推奨されます。

• 舌や口底に境界明瞭な黄白色調の粘膜下隆起がある




• 嚥下時の違和感・胸部不快感を訴えている




• 中年男性で無症状の偶発所見として見つかった

実際、食道と胃に多発した顆粒細胞腫の切除例が臨床外科誌（2024年）に報告されており、消化管に複数発生することも稀ではありません。発見の機会を広げることが大切です。歯科診察の場で口腔内の顆粒細胞腫が疑われた場合、消化器内科への紹介を一考する姿勢が、患者の食道病変の早期発見につながる可能性があります。

また、食道顆粒細胞腫の発生頻度は内視鏡検査の普及とともに増加傾向にあります。Nojkovらの報告（2017年）では16年間に渡る167,434件の上部消化管内視鏡検査において食道顆粒細胞腫の頻度は0.01%とされており、現在では内視鏡技術の向上に伴い報告例が世界で300例以上に増加しています。発見される機会は今後も増えると考えられます。

歯科医の立場から患者に提供できる情報の一つとして「口腔内の顆粒細胞腫と食道の顆粒細胞腫が同じ起源を持つ可能性がある」という知識は、多職種連携の観点でも価値があります。これは使えそうです。

参考：食道および胃に多発した顆粒細胞腫を切除した症例（消化管多発例の詳細が確認できます）
食道および胃に多発した顆粒細胞腫を切除しえた1例（臨床外科 79巻）