歯科CAD CAM保険適用の条件と算定要件の最新情報

歯科CAD CAM保険適用の要件・算定・最新情報を徹底解説

CAD/CAM冠は保険点数が全部金属冠より常に高いと思っていませんか。実は大臼歯1本でCAD/CAM冠の方が金属冠より7,000円以上（約700点）も収益が大きくなっており、算定を正確に行えれば医院の利益改善に直結します。

歯科CAD CAM保険適用の歴史と2024年改定の全体像

CAD/CAM冠が保険診療に導入されたのは2014年（平成26年）のことです。当初は上下顎の小臼歯（4・5番）のみという限定的な対象歯でしたが、その後の改定を経て段階的に拡大し、2020年9月には前歯と第一大臼歯（金属アレルギー患者を含む）にも適用が広がりました。そして2024年6月の令和6年度診療報酬改定によって、条件付きながら第二大臼歯（7番）・第三大臼歯（8番／親知らず）も含めた全歯への保険適用が実現しています。

この10年間の変遷を整理すると次のようになります。

| 時期 | 保険適用範囲の変更内容 |
|------|----------------------|
| 2014年（平成26年） | 小臼歯（4・5番）のみ適用開始 |
| 2016年（平成28年） | 金属アレルギー患者の大臼歯に追加 |
| 2020年（令和2年） | 前歯・第一大臼歯（CAD材料Ⅲ）に拡大 |
| 2022年（令和4年） | CAD/CAMインレーが保険収載 |
| 2023年12月 | PEEK冠（材料Ⅴ）が全大臼歯に保険適用 |
| 2024年6月 | 第二・第三大臼歯も条件付きで保険適用、エンドクラウンが新設 |

拡大のペースは非常に速く、現場スタッフが最新の適用条件を把握しきれていないケースが散見されます。これが重要です。適用範囲を誤って理解したまま算定を続けると、レセプト査定や返戻という結果を招くことになるからです。

2024年改定の核心は、単なる「対象歯の追加」ではなく、咬合支持という概念が算定要件に明確に組み込まれたことにあります。反対側の大臼歯による咬合支持がある場合・近心側隣在歯までの咬合支持がある場合・金属アレルギー患者、という条件のいずれかを満たすことが求められます。

つまり「7番にもできる」だけ覚えておけばOKというわけではありません。

令和6年度診療報酬改定の概要【歯科】（厚生労働省）― 大臼歯CAD/CAM冠の算定要件見直しの詳細が掲載されています

歯科CAD CAM保険適用に必要な施設基準と届出の落とし穴

CAD/CAM冠の保険算定には、施設基準の届出が欠かせません。届出なしに算定することは保険請求上の誤りとなり、指導・監査の対象になり得ます。これは有料です。施設基準の主要要件は以下の3点です。

- 🏥 **歯科補綴治療に3年以上の経験を有する歯科医師が1名以上配置されていること**
- 🔧 **院内に歯科技工士が配置されていること（未配置の場合は歯科技工所との連携が図られていること）**
- 💻 **院内に歯科用CAD/CAM装置が設置されていること（未設置の場合は連携技工所のCAD/CAM装置を利用可）**

注意すべきは、院内にCAD/CAM装置が設置されている場合は「院内に歯科技工士が配置されている必要がある」という点です。院外の技工所に全工程を委託しているにも関わらず、スキャニング機器のみ院内設置して届出を行うケースは問題になりえます。この状況はすでに指導事例として報告されています。

厳しいところですね。

また、令和6年度改定では施設基準の掲載義務が新たに設けられ、保険医療機関はウェブサイト上に施設基準の情報を掲示することが求められるようになりました。経過措置期間は2025年5月31日まででしたが、現在は完全に義務化されています。施設基準の届出番号を医院のウェブサイトに掲載しているかどうかも確認しておきましょう。

さらに、CAD/CAM冠用材料（Ⅲ）やCAD/CAM冠用材料（Ⅴ）を大臼歯に使用した場合、および材料（Ⅳ）を前歯に使用した場合は、**使用した材料の名称とロット番号を記載したシールを診療録に貼付して保管することが算定要件**です。このシール管理を忘れると、査定の対象になる可能性があります。

歯科弁護士.com「CAD/CAM冠（歯CAD）での算定留意事項」― 個別指導での指摘事項を含む算定上の注意点がまとめられています

歯科CAD CAM保険適用で見落としやすい材料区分の選択ミス

保険算定の現場では、材料区分の選択誤りも頻繁に起きています。CAD/CAM冠用材料は現在5種類の機能区分に分かれており、対象部位と材料特性によって使い分けが必要です。

| 材料区分 | 主な適用部位 | 特徴 |
|---------|------------|------|
| Ⅰ・Ⅱ | 小臼歯 | フィラー60%以上のコンポジットレジンブロック |
| Ⅲ | 大臼歯（条件付き） | フィラー70%以上・曲げ強さ240MPa以上の高強度ブロック |
| Ⅳ | 前歯 | 多色積層構造で審美性に優れたブロック |
| Ⅴ（PEEK冠） | 全大臼歯 | ポリエーテルエーテルケトン（PEEK）素材・全大臼歯に条件なしで適用可 |

材料Ⅲは大臼歯に使用する場合の条件が明確です。材料Ⅴ（PEEK冠）は全大臼歯に咬合支持の条件なしで使用できますが、材料Ⅲと使用目的や装着手順が異なる点に注意が必要です。

意外ですね。材料Ⅲを小臼歯に使用した場合はⅠまたはⅡの点数で算定しなければなりません。誤って材料Ⅲの点数で算定すると査定の原因になります。

また、エンドクラウン（2024年6月新設）は「CAD/CAM冠2」として算定し、点数は1,450点です。エンドクラウンにはコア（支台築造）費用が包含されているため、支台築造の併算定は不可です。この点を見落として支台築造を別途算定している事例が審査支払機関で指摘されています。

PEEK冠の装着時には、通常のCAD/CAM冠と異なり**専用プライマーによる前処理が必須**となります。PEEK素材は光透過性がないため、光照射のみによるクラウン内面の重合が期待できず、化学重合型またはデュアルキュア型セメントの使用が求められます。接着プロトコルを誤ると脱離リスクが高まることを、技工士・歯科医師間で共有しておく必要があります。

YAMAKIN「2024年6月の診療報酬改定（デジタル技術を活用した歯冠修復）」― エンドクラウン・光学印象・材料区分の最新情報が図解付きでまとめられています

歯科CAD CAM保険適用と光学印象・CAD/CAMインレーの算定ルール

2024年6月の改定で「光学印象（1歯につき100点）」が新設されました。これはCAD/CAMインレーの製作を目的として口腔内スキャナーを用いて直接印象採得を行った場合に限り算定できる技術料です。

重要な点が一つあります。光学印象が算定できるのは**CAD/CAMインレーのみ**で、CAD/CAM冠（クラウン）には現時点で保険算定が認められていません。口腔内スキャナーを導入した医院でCAD/CAM冠の製作にも光学印象を用いた際、誤って光学印象点数を算定してしまうケースが返戻事例として報告されています。

ただし、2026年2月時点の情報として、令和8年度診療報酬改定においてCAD/CAM冠への光学印象保険収載が検討されているという業界内の報告があります。最新の情報は随時確認が必要です。

CAD/CAMインレーの算定体系をまとめると次のようになります。

| 算定項目 | 点数 |
|---------|------|
| CAD/CAMインレー本体（1歯につき） | 750点 |
| う蝕歯インレー修復形成加算 | 150点 |
| 光学印象（口腔内スキャナー使用時） | 100点 |
| 内面処理加算１ | 45点 |

光学印象の施設基準は、CAD/CAM冠の施設基準に加えて「歯科用CAD/CAM装置に対応した口腔内スキャナーを保険医療機関内に設置していること」が求められます。スキャナー購入後に施設基準の届出を忘れているケースも現場では散見されます。

これは必須です。届出前に算定してしまうと返戻の対象になります。

「光学印象」の保険算定を解説！点数や要件、適用症例は？（3tei.jp）― 光学印象の算定要件・対象症例・査定事例が詳しく解説されています

歯科CAD CAM保険適用で医院の利益を最大化する独自の視点

「CAD/CAM冠は手間がかかる割に利益が薄い」という声を現場で聞くことがあります。しかし数字で検証すると、この認識は実態とかなりずれている可能性があります。

大臼歯1本の場合、CAD/CAM冠（材料区分Ⅲ）の合計算定点数は**2,441点**に達します。一方、全部金属冠（金銀パラジウム合金）は1,741点です。この差は700点、金額にして7,000円です。患者の自己負担増加は3割負担の方で約2,100円にとどまるため、費用対効果の観点からも受け入れられやすい状況です。

材料費の面でも、金銀パラジウム合金は2024年時点で1gあたり約2,200〜2,300円と高騰を続けており、2g使用すれば材料費だけで約5,000円かかります。これに対しCAD/CAM冠用ブロック（材料区分Ⅲ）は1本あたり約3,000円程度です。この差額と点数差を合わせると、技工料を差し引いてもCAD/CAM冠の方が明確に手残り利益が大きくなるケースが多いといえます。

結論は「CAD/CAM冠の方が利益が出やすい」です。

ただし、利益を最大化するためには技工費用の見直しが前提です。CAD/CAM冠は金属冠と比べて技工工程が異なり、アウトソース先の歯科技工所によって料金に大きな差があります。複数の技工所への見積もり比較や、院内技工士を活用したデジタルワークフローの整備が、長期的な収益改善につながります。

また、CAD/CAM冠の保険算定を安定させるうえで有効なのが、院内でのチェックリスト化です。材料ロット番号シールの診療録貼付、施設基準の要件確認、咬合支持の確認記録など、算定前に確認すべき項目を一覧にしておくことで、レセプト返戻リスクを大幅に減らすことができます。

このような院内フローの整備には、保険請求ソフトの活用や、歯科専門の医療事務研修を定期的に取り入れることも選択肢の一つです。CAD/CAM冠の保険算定に特化した研修コンテンツを提供している団体もあるため、スタッフ教育の機会として活用することを検討してみてください。

エミウム クラウド技工「2024年 歯科の診療報酬改定のポイント」― CAD/CAM冠・インレー・エンドクラウンの改定ポイントが図解とともに整理されています

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歯科技工 前歯部CAD/CAM冠の保険導入をめぐって -CAD/CAM冠の保険適用範囲拡大の背景と展望 2020年10月号 48巻10号[雑誌]