eGFR30未満でも造影MRIできる場合があります。
造影MRI検査では、ガドリニウム造影剤の使用可否を判断するために腎機能の評価が不可欠です。 tmghig(https://www.tmghig.jp/hospital/cms_upload/zoei_kinki090804.pdf)
eGFR（推算糸球体濾過量）が30mL/min/1.73㎡未満の場合、原則として禁忌とされています。これは、腎機能が著しく低下している患者では造影剤が体内に蓄積しやすく、重篤な副作用のリスクが高まるためです。つまり禁忌ということですね。 nkfh.or(https://www.nkfh.or.jp/sites/wp-content/themes/nkfh/pdf/cooperation/zoeizaisiyosisin.pdf)
ただし、2024年5月に日本腎臓学会と日本医学放射線学会が公表した改訂ガイドラインでは、従来の「原則として使用せず」という表現から「可能な限り使用を避け、他の検査法で代替することが望ましい」という表現に変更されました。他の検査法で代替困難な場合は、NSF（腎性全身性線維症）のリスクを十分に考慮した上で、適正使用量を守り、繰り返し使用する際は可能な限り間隔を空けるなどの注意を払えば投与できるようになりました。 radiology(https://www.radiology.jp/guideline/20240520_1.html)
検査前には必ず3ヶ月以内の腎機能検査（血清クレアチニンまたはeGFR）の確認が必要です。1年以上前の古い値では造影を中止される場合があるため、患者を紹介する際には最新の検査データを添付することが重要です。 nagoya2.jrc.or(https://www.nagoya2.jrc.or.jp/content/uploads/2016/11/5683f686954e8bd95ac993ef013f1ccb.pdf)
eGFR60～30の範囲では、マクロ環構造の造影剤（マグネスコープなど）を使用し、場合によっては少量投与や検査後の輸液が推奨されます。このレベルは相対的禁忌に該当します。 kumamoto.jcho.go(https://kumamoto.jcho.go.jp/radio/image_diagnosis/contrast_medium/)
歯科診療において口腔外科手術やインプラント治療前に造影MRIが必要な患者を紹介する際には、事前に腎機能データを確認し、eGFR値を把握しておくことで、医科との連携がスムーズになります。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/renal-dysfunction/)
日本腎臓学会・日本医学放射線学会による腎障害患者におけるガドリニウム造影剤使用に関するガイドライン第3版
NSF（腎性全身性線維症）は、ガドリニウム造影剤投与後に発症する重篤な副作用です。 kumamoto.jcho.go(https://kumamoto.jcho.go.jp/radio/image_diagnosis/contrast_medium/nsf/)
発症は造影剤投与の数日から数ヶ月後、時には数年後に起こることがあり、初期症状として四肢の皮膚に発赤、腫脹、硬化が現れます。進行すると皮膚の線維化により四肢関節の拘縮を生じ、患者の日常生活動作が著しく制限されるようになります。どういうことでしょうか？ touseki-ikai.or(https://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/dld_doc_public/24-1/24-1_140.pdf)
NSFの発症メカニズムは、腎機能低下によりガドリニウム造影剤の排泄が遅延し、体内に長時間滞留することでガドリニウムイオンがキレートから遊離し、組織に沈着することが原因と考えられています。特に透析患者、中でも腹膜透析患者では血液透析患者よりも発症確率が高いとされており、これは腹膜透析ではガドリニウム造影剤の除去効率が血液透析よりも低いためです。 sunrise-lab(https://sunrise-lab.net/overseas-reports/y_kato/report-9%E3%80%80%E3%82%AC%E3%83%89%E3%83%AA%E3%83%8B%E3%82%A6%E3%83%A0%E9%80%A0%E5%BD%B1%E5%89%A4%E3%81%AE%E5%AE%89%E5%85%A8%E6%80%A7%E3%81%A8%E5%89%AF%E4%BD%9C%E7%94%A8/)
重要なのは、現時点でNSFに対する確立された治療法は存在せず、死亡例も報告されているという点です。予防が唯一の対策です。 kumamoto.jcho.go(https://kumamoto.jcho.go.jp/radio/image_diagnosis/contrast_medium/nsf/)
ただし、最新の知見では状況が変わってきています。2024年の改訂で明らかにされたように、現在国内で販売されているガドリニウム造影剤、特にマクロ環構造の製剤ではNSFの発生は極めて稀であることが判明しました。過去の欧米でのNSF報告の多くは、安定性の低い直鎖型造影剤（特にOmniscan）の使用によるもので、日本国内でガドリニウム造影剤投与を確認できたNSF報告はわずか8例のみです。 x(https://x.com/jsnorjp/status/1792911348436758691)
歯科医療従事者としては、腎機能障害のある患者が顎骨病変の精査などで造影MRIを受ける際、NSFのリスクについて理解し、医科主治医との情報共有を密にすることが患者の安全確保につながります。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/renal-dysfunction/)
透析患者に対する造影MRI検査は、従来は絶対禁忌とされてきましたが、最新のガイドラインでは一部条件付きで実施可能となりました。 radiology(https://www.radiology.jp/guideline/20240520_1.html)
血液透析患者の場合、従来はガドリニウム造影剤の使用は完全に禁忌でしたが、2024年改訂のガイドラインでは、他に代わりうる方法がなく造影しないことによる患者不利益が大きい場合に限り、マクロ環構造の造影剤を少量使用することが検討可能になりました。これは使えそうです。 kumamoto.jcho.go(https://kumamoto.jcho.go.jp/radio/image_diagnosis/contrast_medium/)
造影剤投与後は速やかに透析を行うことで、体内からガドリニウムを除去することが推奨されます。ただし、投与後早期の透析がNSF発症を確実に予防するという具体的証拠はないため、慎重な判断が必要です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.34433/J00697.2021186875)
腹膜透析患者では、血液透析よりもガドリニウム造影剤の除去効率が低いため、NSF発症確率がより高くなります。このグループでは特に慎重な対応が求められ、原則として造影MRIは避けるべきです。 touseki-ikai.or(https://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/dld_doc_public/24-1/24-1_140.pdf)
一方、ヨード造影剤を使用したCT検査については、透析患者では透析日に施行することでリスクを回避できます。造影剤が透析で除去されるため、MRIよりもCTの方が透析患者には安全な選択肢となります。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.34433/J00697.2021186875)
歯科診療において透析患者を扱う際の注意点として、観血処置時の抗菌薬投与では腎排泄性の薬剤の減量が必要です。例えば、感染性心内膜炎予防のためのアモキシシリン2gの投与では、透析で除去されるため翌日の透析後に2/3量に減量し2日間追加投与する（合計3日間）方法が現実的とされています。透析間隔と投薬タイミングを医科主治医と相談することが基本です。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/renal-dysfunction/)
ガドリニウム造影剤は化学構造によって直鎖型（Linear）とマクロ環構造型（Macrocyclic）の2種類に大別されます。 innervision.co(https://www.innervision.co.jp/ressources/pdf/innervision2015/iv201506_040.pdf)
マクロ環構造型造影剤は、ガドリニウムイオンを環状のキレート構造で強固に包み込んでいるため、キレート安定性が高く、体内でガドリニウムイオンが遊離するリスクが低くなっています。日本国内で使用されているマクロ環構造型にはガドテリドール（ProHance）やガドテル酸メグルミン（Magnescope：マグネスコープ）があります。安定性が高いということですね。 sunrise-lab(https://sunrise-lab.net/overseas-reports/y_kato/report-9%E3%80%80%E3%82%AC%E3%83%89%E3%83%AA%E3%83%8B%E3%82%A6%E3%83%A0%E9%80%A0%E5%BD%B1%E5%89%A4%E3%81%AE%E5%AE%89%E5%85%A8%E6%80%A7%E3%81%A8%E5%89%AF%E4%BD%9C%E7%94%A8/)
直鎖型造影剤は、ガドリニウムイオンを鎖状のキレート構造で結合していますが、マクロ環構造型と比較してキレート安定性が低く、体内でガドリニウムが遊離しやすい特性があります。代表的な直鎖型にはガドペンテト酸ジメグルミン（Gd-DTPA）やガドジアミド（Omniscan）などがあります。 pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000221418.pdf)
NSF発症リスクの観点から見ると、欧米で報告されたNSFの大部分は直鎖型のOmniscan投与後に発症しており、マクロ環構造型ではNSF発症報告が極めて少ないことが判明しています。この差は、薬剤間のキレート安定性の違いに起因すると考えられています。厳しいところですね。 touseki-ikai.or(https://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/dld_doc_public/24-1/24-1_140.pdf)
2016年以降、動物実験や人での使用経験から、脳組織にガドリニウムが残存すること、そして環状型より直鎖型の方が残存しやすいことが報告されています。ガドリニウムの脳組織への残存に伴う具体的な臨床症状は現時点では報告されていませんが、安全性の観点から、直鎖型ガドリニウム造影剤は環状型の使用が適切でない場合に限定して使用することが推奨されています。 pmda.go(https://www.pmda.go.jp/files/000221418.pdf)
腎機能が低下した患者（eGFR60～30）に造影MRIを実施する場合、マクロ環構造の造影剤を選択することがガイドラインで推奨されており、これにより安全性を高めることができます。歯科医療従事者が患者を放射線科に紹介する際、このような造影剤の種類による違いを理解しておくことは、患者の安全管理に役立ちます。 nkfh.or(https://www.nkfh.or.jp/sites/wp-content/themes/nkfh/pdf/cooperation/zoeizaisiyosisin.pdf)
腎機能障害を持つ患者の歯科治療では、薬剤の選択と投与量調整が極めて重要です。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/renal-dysfunction/)
NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）は腎機能低下時には使用を控え、代わりにアセトアミノフェンを選択することが推奨されます。NSAIDsは腎血流を減少させ、腎機能をさらに悪化させるリスクがあるためです。痛いですね。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/renal-dysfunction/)
抗菌薬の投与では、eGFRが50未満の患者や痩せすぎの高齢者には投与量に特別な注意が必要です。腎排泄性の抗菌薬は体内に蓄積しやすく、副作用のリスクが高まります。例えば、一般的な歯科処置で使用されるペニシリン系やセフェム系抗菌薬の多くは腎排泄性であり、腎機能に応じた減量が必要になります。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.34433/J00697.2021186875)
透析患者に対する抜歯などの観血処置では、感染性心内膜炎予防としてアモキシシリン2gを投与する場合、通常は減量不要ですが、透析で除去されるため投与タイミングの調整が重要です。具体的には、処置当日に2g投与後、翌日の透析後に2/3量（約1.3g）を2日間追加投与し、合計3日間の投与とする方法が現実的とされています。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.34433/J00697.2021186875)
ステロイド剤を長期使用している透析患者では、副腎機能が低下している可能性があります。歯科処置時のストレスにより副腎不全を起こすリスクがあるため、医科主治医と相談の上、ステロイドカバー（一時的な増量）が必要かどうかを判断します。これは必須です。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/renal-dysfunction/)
多数歯の同時抜歯や大量の出血が予想される手術は、術後止血管理が十分に行える施設で実施することが推奨されます。また、点滴を行う場合には最小限の輸液で管理する必要があり、過剰な輸液は心不全や肺水腫のリスクを高めます。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/renal-dysfunction/)
歯科医療従事者が腎機能障害患者を診療する際には、透析の原因疾患、合併症、透析間隔を確認し、投薬の可否などを医科主治医に事前確認することが医療安全の基本となります。eGFR値を把握し、必要に応じて薬剤の種類変更や用量調整を行うことで、患者の安全な歯科治療が実現できます。 dental-oral-surgery(https://www.dental-oral-surgery.com/renal-dysfunction/)