術後に「鼻づまり」が出ても、それは手術が成功しているサインかもしれません。
Sphincter pharyngoplasty technique（スフィンクター咽頭形成術）は、口蓋咽頭閉鎖不全（Velopharyngeal Insufficiency：VPI）を外科的に是正するための術式です。軟口蓋が鼻腔と口腔の間を正常に遮断できない状態、すなわち発声時に鼻腔へ空気が漏れる「鼻声（hypernasality）」の改善を主な目的としています。
術式の核心は、扁桃後方に存在する咽頭粘膜筋弁（myomucosal flap）を左右1枚ずつ剥離・挙上し、それらを90度回転させて咽頭後壁に水平方向で縫合固定することにあります。この操作により、軟口蓋が閉鎖しやすい「スピードバンプ」を咽頭後壁に形成します。簡単に言えば、のどの奥の壁を厚くすることで、軟口蓋との接触面積を拡大し、発語時の鼻腔遮断を補助する仕組みです。
解剖学的に重要なのは、この手術で転位させる筋肉が口蓋咽頭筋（palatopharyngeus muscle）であるという点です。口蓋咽頭筋は、軟口蓋から側咽頭壁・咽頭後壁にかけて走行し、嚥下・発声・咽頭閉鎖に複合的に関与します。手術後に筋電図で評価すると、転位した筋弁には固有の筋活動がほとんど認められないことが示されており、改善効果の大部分は解剖学的な「壁の嵩上げ」によるものと考えられています。
後咽頭弁（posterior pharyngeal flap）と比較した場合の大きな違いは、咽頭後壁の筋線維の切断量が少なく、咽頭壁の動態を比較的温存できる点にあります。これが適応選択の判断基準の一つになります。
この術式の起源は1950年にさかのぼります。イギリスの外科医Wylie Hynesが、口蓋咽頭筋粘膜弁を上方基部で挙上し90度回転させて鼻咽頭部に縫合するという手法を初めて記述しました。当初は10歳以上の児童に施術され、アデノイドの肥大が術野の妨げになる可能性を考慮した年齢制限が設けられていました。
1968年、アルゼンチンの外科医Mauricio Orticocheaがこの術式を大幅に改変しました。Orticochea変法では、扁桃後柱と口蓋咽頭筋からなる両側上方基部弁を、咽頭後壁の小さな下方基部弁に縫合し、3つのポート（開口部）を形成する構造を採用しています。さらに彼は1983年に236症例のレビューを発表し、長期成績を報告しています。
1985年にはJacksonがHynes法を再度改変し、上扁桃極レベルで口蓋咽頭筋弁を90度転位させる現行の標準的手技の基礎を確立しました。これが「Jackson変法」と呼ばれるものです。1998年には米国・シアトル小児病院のSieらがさらに改変を加え、後扁桃柱を含む形で弁をより上方に配置できるようにしました。
これは参考になりますね。70年以上にわたる改変の積み重ねが現在の術式を形成しているということです。
歴史的な変遷を知ることは、単なる背景知識にとどまらず、なぜ弁の高さ（位置）や大きさが成功率に影響するのかを理解する上でも重要です。現在の文献が推奨する弁の挿入レベルは第1頸椎（C1）椎体レベルまたはPassavant隆線の高さとされており、このレベルへの正確な配置が術後成績を左右します。
Sphincter pharyngoplasty techniqueを適切に実施するためには、術前評価によるVPIパターンの把握が不可欠です。適応を誤ると、手術を行っても改善効果が得られないか、かえって合併症リスクだけが高まる可能性があります。
VPIの閉鎖パターンは内視鏡的に4種類に分類されます。
- コロナル型（前後閉鎖型）：軟口蓋が後方へ動くことで主に閉鎖する。sphincter pharyngoplastyの最も良い適応とされる。
- サジタル型（左右閉鎖型）：側咽頭壁の動きが主体。後咽頭弁の方が適していることが多い。
- サーキュラー型（円周型）：全方向から閉鎖する。どちらの術式も有効だが評価が必要。
- 不完全型：閉鎖運動が乏しい。個別対応が必要。
シアトル小児病院のアルゴリズムでは、内視鏡評価で軟口蓋鼻腔面に正中溝（midline groove）が認められないケースにsphincter pharyngoplastyを選択し、正中溝が確認される場合はFurlow口蓋形成術を優先するとしています。ギャップが50%超かつ溝ありの場合は両術式の同時施行も選択肢に入ります。
禁忌ではないものの注意が必要なのが、術前から閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）または睡眠呼吸障害（SDB）を有する症例です。スノーリング・口呼吸・扁桃肥大などの症状が術前に確認された場合は、術前の睡眠ポリグラフ（polysomnography）検査が強く推奨されます。OSAが術後に悪化するリスクがあるためです。
扁桃肥大が著明な場合は、sphincter pharyngoplastyの2〜3か月前に扁桃摘出術を先行させることが標準的です。これは術野確保だけでなく、術後の気道リスク軽減のためでもあります。
手術は全身麻酔下の手術室で行われ、所要時間は約1〜2時間です。縫合には吸収糸が使用されるため、抜糸の必要はありません。以下に、Jackson変法を基準とした標準的な手術ステップを解説します。
ステップ1：切開の設定
咽頭後壁に、C1椎体レベルで水平方向の切開を入れます。これが弁の縫合先（受け側）となります。
ステップ2：側方粘膜筋弁の挙上
左右の扁桃後柱（後扁桃弓）の直後に平行な切開を加え、口蓋咽頭筋を含む上方基部の粘膜筋弁（myomucosal flap）を両側から挙上します。弁の幅は概ね1〜1.5cm程度です。
ステップ3：弁の転位と縫合（インターポレーション）
挙上した左右の弁を互いに90度回転させ、咽頭後壁の水平切開に向けて水平方向に転位させます。2枚の弁を咽頭後壁の受け側に「ダブルブレスト」方式（上下に重ねるように）縫合し、中央に呼吸・鼻腔通気用の単一ポート（開口部）を残します。このポートの大きさが術後の閉塞感やOSAリスクに影響します。
ステップ4：ドナーサイトの閉創
弁を採取した側方の欠損部は、層状に縫合して閉鎖します。
術後は最低1泊の入院が必要で、水分補給・疼痛管理・気道モニタリングを行います。状態によってはPICU（小児集中治療室）での管理が必要となる場合もあります。退院後は3週間の軟食制限があり、その間はストローの使用・アイスキャンディーの棒状物品など、咽頭後部を刺激する行動も制限されます。
術後は鼻詰まりのような低鼻音（hyponasality）が一時的に出現しますが、これは術後浮腫によるものであり、通常数週間〜数か月で軽快します。これが冒頭に記した「鼻づまりが成功のサイン」です。
歯科医療従事者がこの術式を知る上で、術後成績と合併症の理解は特に重要です。成功率の数字は報告によって大きく異なるため、追跡期間を必ず確認することが必要です。
発話改善率：追跡期間で大きく変わる
UCLA・ロサンゼルス整形外科小児センターの2施設共同研究（2023年・J Plast Reconstr Aesthet Surg誌掲載）では、166症例を中央値8.8年の長期追跡した結果、単回手術での発話改善・維持率は63.9%でした。これは先行する多くの短期研究の報告値（例：平均追跡2.4年のLosken研究で87.2%）よりも低い数値です。追跡期間の差が数値の差に直結しているということです。
修正手術が必要となった症例は全体の33.1%（約1/3）にのぼり、初回修正までの中央値は3.9年でした。つまり、4年以内の追跡ではこのリスクを過小評価する可能性があります。修正理由の内訳は、持続するVPI（78%）と気道閉塞症状（20%）でした。
OSAリスク：術前比で4倍に上昇
最も注目すべき合併症は閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）です。同研究では術前のOSA率3%が術後14.5%へと有意に上昇（p＜0.001）しています。さらに多変量解析では、sphincter pharyngoplasty単独でOSAオッズ比4.24倍（p＝0.03）、Furlow口蓋形成術との併施では8.17倍（p＝0.01）となっています。
厳しいですね。OSA発症のタイミングは術後平均4.4年後であり、「術直後の浮腫による一時的なもの」では説明できない持続的な気道狭窄が生じている可能性が高いと考えられます。
この知見は術後の長期フォローアップに重要な意味を持ちます。術後6か月の睡眠ポリグラフが多くの機関で標準的に行われていますが、発症が平均4.4年後であることを踏まえると、それだけでは不十分かもしれません。成長期の患児では思春期の咽頭拡大に伴うVPI再発リスクも加わるため、成人期まで継続した経過観察が推奨されています。
Expansion Sphincter Pharyngoplastyによる閉塞性睡眠時無呼吸への応用
一方、成人の閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）に対しては「Expansion Sphincter Pharyngoplasty（拡張型スフィンクター咽頭形成術）」という変法が、UPPP（口蓋垂口蓋咽頭形成術）の代替として注目されています。側咽頭壁の虚脱（lateral pharyngeal collapse）に対して口蓋咽頭筋を前外側方向に回転させて縫合し、咽頭腔を物理的に広げる術式です。軽度〜中等度OSA症例での成功率（AHI 10以下）は74.4%との報告があり、重症例（AHI 30以上）では50%程度にとどまります。これは使えそうです。
同じ「スフィンクター咽頭形成術」という名称でも、VPI治療目的の従来型と、OSA治療目的の拡張型では、術式の目的と解剖学的アプローチが異なります。混同しないよう注意が必要です。
参考リンク：UCLA・長期追跡研究（166症例・中央値8.8年）のOSAリスクと術後成績に関するデータ
参考リンク：Expansion Sphincter PharyngoplastyのOSA治療効果に関するトルコの前向き研究（軽度〜重症別の成功率データあり）
参考リンク：術式の概要・手順・適応・術後ケアを分かりやすく整理したクリーブランドクリニックの解説ページ
Pharyngoplasty: Procedure Details, Purpose & Recovery（Cleveland Clinic）