眼窩底骨折手術費用の保険適用と負担額

眼窩底骨折手術費用の保険適用と負担額

保険適用なら手術は無料だと考えていませんか。

眼窩底骨折の保険適用手術費用と自己負担額の実際

眼窩底骨折の手術は保険適用の対象となります。多くの患者さんは「保険が使えるなら安心」と考えがちですが、実際には自己負担が発生します。

具体的な金額を把握しておくことが大切です。

保険診療における眼窩底骨折整復術の自己負担額は、手術の点数によって変動します。点数が低い術式では3割負担で片目約7万円、両目約11万円程度です。一方、点数が高い術式では片目約12万円、両目約20万円程度となります。これは手術の複雑さや使用する材料によって異なるためです。

入院費用も別途発生します。眼窩底骨折の手術は通常、手術前日に入院し、術後2～5日で退院となることが多いです。入院期間が4日間だとすると、入院費用として別途3～5万円程度が追加されます。つまり、手術費用と入院費用を合わせると、片目で約10万～17万円、両目で約14万～25万円程度の自己負担が想定されます。

これらの費用は、患者さんの年収や所得区分によって異なる高額療養費制度の対象となります。例えば、年収約370万～770万円の方の場合、月の自己負担限度額は約8万円＋医療費の1％程度です。手術費用が高額になる場合、事前に限度額適用認定証を取得しておくことで、窓口での支払いを抑えられます。医療費の負担を最小限にするため、患者さんには高額療養費制度の活用を案内するとよいでしょう。

新前橋かしま眼科形成外科クリニックの治療費ページには、眼窩骨折整復術の具体的な費用が掲載されています。

保険診療の費用目安として参考になります。

眼窩底骨折の手術タイミングと追加費用リスク

眼窩底骨折の手術は、実施するタイミングが費用に大きく影響します。適切な時期を逃すと、追加の手術が必要となり、結果的に費用が倍増する可能性があるのです。

眼窩底骨折では受傷後2週間以内の手術が推奨されます。これは骨折部位の腫れや出血が落ち着き、かつ組織の癒着が進む前のゴールデンタイムだからです。この時期を逃すと、脂肪や筋肉が骨折部に癒着してしまい、手術での剥離が困難になります。癒着が進んだ状態での手術は、通常よりも時間がかかり、難易度も高くなります。

特に注意が必要なのは閉鎖型骨折です。閉鎖型骨折では、骨折部に筋肉や脂肪が挟まって血流が途絶え、組織が壊死するリスクがあります。この場合、24時間以内の緊急手術が必要です。タイミングを逃すと、複視などの後遺症が生涯にわたって残る可能性が高まります。緊急手術が必要な状況を見逃さないことが重要です。

受傷から数ヶ月経過してからの再建手術は、初回手術よりも複雑になります。癒着した組織を剥離し、偏位した骨を正確な位置に戻すには、高度な技術と長時間の手術が必要です。そのため、手術時間が延び、使用する材料も増えて、結果的に費用が増加します。他院で手術を受けた後、眼球陥凹が改善しなかった症例では、再手術に自費診療が必要となるケースもあります。

初期対応の遅れが後々の費用負担を増やす原因になります。顔面外傷の患者さんを診察した際には、眼窩底骨折の可能性を念頭に置き、速やかに専門医への紹介を検討することが望ましいです。適切なタイミングでの治療開始が、患者さんの費用負担と予後の両面で最善の結果をもたらします。

眼窩底骨折の後遺症と慰謝料請求の可能性

眼窩底骨折は、手術後も後遺症が残る可能性があります。後遺症の程度によっては、後遺障害等級が認定され、慰謝料などの賠償金を請求できるケースがあります。これは交通事故や労災事故による受傷の場合に特に重要です。

眼窩底骨折で認定される可能性のある後遺障害には、複視（物が二重に見える）、視力低下、眼球運動障害、神経障害による痛み、醜状障害（外見上の傷）などがあります。複視の場合、正面視で複視が残れば10級2号、正面以外で複視が残れば13級2号が認定される可能性があります。視力低下の程度によっては、1級1号から13級1号まで幅広い等級があります。

後遺障害等級が認定されると、後遺障害慰謝料を請求できます。例えば10級では550万円、12級では290万円、14級では110万円が裁判基準の相場です。これに加えて、逸失利益（後遺障害により失われた将来の収入）も請求可能です。労働能力喪失率は等級によって異なり、10級で27％、12級で14％、14級で5％となっています。

後遺障害認定を受けるためには、適切な後遺障害診断書の作成が不可欠です。診断書には、自覚症状（患者さんが感じている症状）と他覚症状（医学的に確認できる所見）を正確に記載する必要があります。特に複視の場合、ヘスクリーンテストの結果が必須です。痛みなどの神経症状では、画像所見の有無が12級と14級の分かれ目となります。

歯科医療従事者として、顔面外傷の患者さんが後遺症に悩んでいる場合、弁護士への相談を勧めることも選択肢です。交通事故や労災では、加害者側の保険会社が提示する示談金が適正とは限りません。弁護士に依頼することで、適切な後遺障害認定と賠償金の増額が期待できます。患者さんの経済的負担を軽減するための情報提供も、医療従事者の役割の一つと言えます。

弁護士法人デイライト法律事務所の眼窩底骨折解説ページでは、後遺障害等級の詳細と慰謝料相場について説明されています。患者さんへの情報提供の参考資料として有用です。

眼窩底骨折の保険適用と自費診療の違い

眼窩底骨折の治療には、保険適用の手術と自費診療の手術があります。両者の違いを理解しておくことで、患者さんに適切な選択肢を提示できます。

保険診療の眼窩底骨折整復術は、機能回復を目的とした治療です。骨折部の整復、脱出した組織の還納、骨欠損部の再建などが含まれます。使用する材料は吸収性プレートやチタンメッシュプレートなど、保険適用の範囲内のものです。手術方法は下眼瞼切開または結膜切開が一般的です。費用は前述のとおり、3割負担で片目約7万～12万円程度です。

一方、自費診療では、機能回復に加えて美容的な見た目の改善にもこだわることができます。執刀医を選択できる、1年間の修正保証がつく、使用する材料の選択肢が広いなどのメリットがあります。

しかし、費用は大幅に高くなります。

自費診療の眼窩骨折手術は、クリニックや執刀医によって異なりますが、片目で66万円から132万円程度が相場です。

これは保険診療の約5～10倍の費用です。

外傷による眼窩底骨折の場合、基本的には保険診療で十分な治療が可能です。自費診療を選択するケースは、他院での手術後に眼球陥凹が改善せず、再建が必要な場合や、より高度な美容的配慮を希望する場合に限られます。初回の治療であれば、保険診療を第一選択とすべきでしょう。

患者さんが「傷跡を残したくない」と希望する場合、白目（結膜）からのアプローチ手術を選択することで、保険診療でも皮膚に傷を残さない治療が可能です。この術式は保険適用でありながら、高い技術力を要する最先端の方法です。患者さんの不安を軽減するため、術式の選択肢についても情報提供することが望ましいです。

歯科医療従事者が知るべき眼窩底骨折の初期対応と連携体制

顔面外傷の患者さんが歯科を受診することは少なくありません。眼窩底骨折は上下顎骨折や頬骨骨折と合併することが多く、歯科医療従事者の初期対応が患者さんの予後を左右します。適切な連携体制を構築しておくことが重要です。

顔面外傷で歯科を受診した患者さんが、眼の周囲の腫れ、複視、眼球運動制限、頬部のしびれなどを訴えている場合、眼窩底骨折を疑う必要があります。特に「鼻をかんだら目の周りが腫れた」という訴えは、骨折部から空気が流入した兆候です。このような場合、鼻をかまないよう指導し、速やかに専門医へ紹介すべきです。

眼窩底骨折の確定診断にはCT検査が必須です。歯科では一般的なパノラマX線写真では診断が困難なため、形成外科や眼科形成外科への紹介が必要となります。特に閉鎖型骨折の疑いがある場合、24時間以内の緊急手術が必要なため、迅速な対応が求められます。遅延すると組織壊死による複視などの後遺症が残るリスクが高まります。

口腔顎顔面外傷診療ガイドラインでは、顔面多発骨折の治療は関連他科との連携協力体制のもとで行うことが推奨されています。眼窩底骨折と上下顎骨折を合併している場合、形成外科と口腔外科が協力して治療にあたります。歯科医療従事者として、地域の形成外科や眼科形成外科との連携ルートを確保しておくことが望ましいです。日頃から顔面外傷に対応できる医療機関の情報を把握しておくとよいでしょう。

歯科治療中に骨吸収抑制薬（ビスホスホネート製剤など）を投与されている患者さんの顎骨壊死（MRONJ）予防では、医科歯科連携が重視されています。同様に、顔面外傷でも医科歯科連携が患者さんの予後改善につながります。歯科医療従事者が眼窩底骨折の基礎知識を持ち、適切なタイミングで専門医へ紹介することで、患者さんの治療費負担の軽減と後遺症リスクの低減に貢献できます。地域医療における連携の重要性を再認識し、日常診療に活かしていきましょう。

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