骨格性下顎前突手術の適応と術式

骨格性下顎前突の手術適応と治療

術前矯正で一時的に受け口が悪化すると患者の約4割が治療を中断します

骨格性下顎前突の手術適応基準と診断

骨格性下顎前突に対する外科矯正の適応を判断する際、歯科医療従事者が最も注意すべきは骨格のズレの程度と患者の年齢です。顎変形症診療ガイドラインによれば、セファロ分析でSNA角とSNB角の差が7度以上、オーバージェットがマイナス4mm以上の場合、矯正単独治療では限界があるとされています。

しかし実際の臨床では、これらの数値だけでは判断できないケースも存在します。患者の顔貌コンプレックスの程度、咀嚼機能障害の有無、発音障害の程度なども総合的に評価する必要があるためです。特に日本人は上顎劣成長を伴う骨格性下顎前突が多く、下顎単独の問題ではないことを認識しておくべきです。

成長期の判断も重要なポイントになります。男性では17歳、女性では16歳以降が外科矯正の対象年齢とされていますが、これは下顎骨の成長が終了する時期を基準としています。成長途中で手術を行うと、術後も下顎が成長を続けて後戻りするリスクが高まるためです。手根骨のレントゲン撮影による骨年齢評価や、セファロの経時的変化を確認することで、より正確な手術時期を判断できます。

診断時には必ず顎口腔機能診断施設での評価が必要です。保険適用を受けるためには、この指定医療機関での診断が前提となるからです。診断には正面・側面セファロ分析、顔面写真分析、歯列模型分析、顎運動機能検査などが含まれ、これらのデータを基に矯正歯科医と口腔外科医が協議して治療方針を決定します。

患者への説明では「矯正だけで治せる」という誤った期待を持たせないことが大切です。骨格性の場合、歯の移動だけでは根本的な解決にならず、無理に矯正のみで対応すると歯根吸収や歯周組織への悪影響が生じる可能性があります。手術併用の必要性を理解してもらうため、セファロや顔貌シミュレーションを用いた視覚的な説明が効果的です。

日本口腔外科学会の顎変形症診療ガイドラインには、診断基準や治療計画立案のための詳細な指針が記載されています。

骨格性下顎前突の手術術式と選択基準

骨格性下顎前突に対する代表的な手術術式には、下顎枝矢状分割術（SSRO）と下顎枝垂直骨切り術（IVRO）があります。どちらの術式を選択するかは、移動量、顎関節の状態、患者の希望する固定期間などによって決定されます。

SSROは最も広く行われている術式で、下顎枝を矢状方向に分割して後方移動させる方法です。この術式の最大の利点は、プレートとスクリューで強固に固定できるため、顎間固定期間を1週間程度に短縮できることです。早期の開口が可能になり、患者の日常生活への復帰が早まります。ただし下歯槽神経に近接した部位での操作となるため、術後に下口唇のしびれが出現する確率が約40%あります。多くの場合は数か月で改善しますが、完全に回復しないケースも存在します。

IVROは下顎枝を垂直方向に切断する術式で、顎関節への負担が少ないという特徴があります。顎関節症を併発している患者や、関節円板の位置異常がある症例では、IVROの方が適応とされることが多いです。デメリットとしては、プレート固定ができないため2〜3週間の顎間固定が必要になることが挙げられます。また下顎を後退させる方向にのみ使用可能で、前方移動には適用できません。

上顎劣成長を伴う骨格性下顎前突では、上下顎同時移動術（Le Fort I型骨切り術＋SSRO）が選択されることもあります。この場合、手術時間は4〜6時間と長くなり、入院期間も2週間程度必要になりますが、より理想的な顔貌と咬合を獲得できる可能性が高まります。保険診療では上下顎の手術費用が3割負担で40〜50万円程度かかりますが、高額療養費制度を利用すれば実質負担は10万円以下になるケースが大半です。

術式選択の際に見落としがちなのが、下顎前方歯槽部骨切り術です。これは比較的軽度の骨格性下顎前突で、下顎前歯部のみを後退させる術式ですが、適応範囲が限られるため慎重な症例選択が求められます。

患者への術式説明では、それぞれのメリット・デメリットを具体的に伝えることが重要です。特に神経麻痺のリスクについては、発生確率と回復見込みを数値で示し、インフォームドコンセントを徹底する必要があります。術後の顔貌変化についても、シミュレーション画像だけでなく、実際の症例写真を見せることで患者の理解が深まります。

骨格性下顎前突手術の術前矯正の重要性

外科矯正治療で最も患者が戸惑うのが術前矯正です。なぜなら術前矯正期間中は、一時的に受け口がさらに悪化して見えるからです。これは手術後の安定した咬合を確立するための準備段階であり、避けることはできません。

術前矯正の目的は、手術後に上下の歯が正しく咬み合うように、歯の傾斜を骨に対して正常な位置に戻すことです。骨格性下顎前突の患者は、長年の不正咬合に適応するため、上顎前歯が前方に傾斜し、下顎前歯が後方に傾斜している「代償性歯軸傾斜」が生じています。これを放置したまま手術で顎の位置だけを変えても、歯が正しく咬み合わず、後戻りの原因になります。

具体的な術前矯正期間は症例によって異なりますが、平均して6か月から2年程度必要です。歯の移動速度は月に約0.8〜1mmとされており、移動量が多いほど期間が延びます。また保険診療では、治療開始から手術まで最低6か月の矯正期間が義務付けられています。この規定は、十分な歯の移動と歯周組織の安定化を確保するためのものです。

術前矯正中の患者管理で注意すべきは、モチベーションの維持です。見た目が一時的に悪化することで、治療を中断したいと訴える患者も少なくありません。定期的に治療の進捗を説明し、手術後のゴールイメージを共有することが大切です。

近年注目されているのがサージェリーファーストアプローチです。これは術前矯正を省略または短縮し、先に手術を行う方法で、早期に見た目を改善できるメリットがあります。ただし保険適用外の自費診療となり、総費用が150万円から250万円程度かかることが一般的です。治療期間は短縮されますが、経済的負担が大きくなる点を患者に明示する必要があります。

術前矯正では、使用する矯正装置も重要です。保険診療では表側のメタルブラケットが基本となります。裏側矯正やマウスピース矯正は保険適用外のため、患者が希望する場合は自費との併用となり、費用負担が増加することを事前に説明しておくべきです。

骨格性下顎前突手術のリスクと合併症管理

外科矯正治療には一定のリスクが伴います。歯科医療従事者として最も重要なのは、これらのリスクを正確に把握し、患者に適切に説明することです。

最も高頻度で発生する合併症は下歯槽神経麻痺で、SSRO術後の約40%の患者に出現します。これは下顎枝を分割する際に、骨の内部を通る下歯槽神経が圧迫や伸展を受けるためです。多くは数週間から数か月で自然回復しますが、約5〜10%の患者では半年以上しびれが持続し、わずかながら永続的な感覚鈍麻が残るケースもあります。IVRO では神経に直接触れないため、この合併症のリスクは低くなります。

手術直後の腫れと痛みも患者にとって大きな負担です。顔面の腫れは術後2〜3日がピークで、その後徐々に軽減していきますが、完全に消失するまでには1〜2か月かかります。はがきの長辺程度の大きさに顔が腫れることもあり、患者には事前に写真などで具体的なイメージを伝えておくことが望ましいです。

感染症のリスクも存在しますが、予防的抗生剤投与により発生率は1%未満に抑えられています。糖尿病や免疫抑制剤を使用している患者では、感染リスクが高まるため、内科主治医との連携が必要です。

出血に関しては、通常は術中の出血量が200〜400ml程度で、輸血が必要になることはまれです。しかし念のため、手術前に自己血を400ml採取しておくことが推奨されます。自己血採取は手術の2〜3週間前に行い、体が血液を再生する期間を確保します。

術後の後戻りも重要な合併症の一つです。手術で移動させた顎の骨は、周囲の筋肉や軟部組織に引っ張られて元の位置に戻ろうとします。特に移動量が10mm以上の大きな症例では、後戻りのリスクが高まります。これを防ぐため、術後矯正で緊密な咬合を確立し、少なくとも2年間はリテーナーによる保定が必要です。

稀な合併症として顎関節の異常や骨癒合不全もあります。顎関節への過度な負荷がかかった場合、術後に開口障害や関節痛が生じることがあります。また固定したプレートの緩みや骨の癒合不全が起これば、再手術が必要になるケースもゼロではありません。

リスク説明の際は、発生確率を具体的な数字で示すことが大切です。「まれです」という曖昧な表現ではなく、「100人中5人程度」というように伝えることで、患者の理解と納得が得られやすくなります。また万が一合併症が生じた場合の対応策も併せて説明しておくことで、患者の不安を軽減できます。

骨格性下顎前突手術の保険適用条件と費用

骨格性下顎前突の外科矯正治療は、顎変形症として診断されれば健康保険が適用されます。これは患者にとって大きなメリットですが、適用条件を満たす必要があります。

保険適用の第一条件は、顎口腔機能診断施設で顎変形症の診断を受けることです。この施設は厚生労働省が指定した医療機関で、日本矯正歯科学会の指定医または認定医が在籍し、一定の設備基準を満たしています。診断には顎機能検査、セファロ分析、模型分析などが必要で、これらの検査費用も保険適用となります。

第二の条件は、外科手術を実施することです。矯正治療のみで対応する場合は、たとえ骨格性下顎前突と診断されても保険は適用されません。手術を伴わない矯正治療は審美目的とみなされ、全額自費負担となります。この点は患者が混乱しやすいため、初診時に明確に説明しておく必要があります。

具体的な費用ですが、下顎のみの手術（SSROまたはIVRO）の場合、3割負担で約30万円です。上下顎同時移動術では40〜50万円が目安となります。これに術前矯正と術後矯正の費用が加わり、総額では3割負担で60〜80万円程度になることが一般的です。入院費は別途必要で、1〜2週間の入院で10〜20万円程度追加されます。

高額療養費制度の活用も重要なポイントです。一般的な所得水準（年収約370万円〜770万円）の場合、月額の医療費自己負担限度額は約8万円です。手術費用が30万円でも、実質的な負担は8万円程度に抑えられます。手術と矯正を同じ月に集中させることで、より経済的負担を軽減できますが、治療計画上の制約もあるため、患者の希望と医学的適応のバランスを考慮する必要があります。

保険診療での矯正装置は、表側のメタルブラケットが基本です。審美ブラケットや裏側矯正、マウスピース矯正を希望する場合は、差額を自費で負担する混合診療となります。ただし混合診療は原則として認められていないため、矯正部分を全額自費にする必要があるケースもあり、事前に確認が必要です。

治療期間は全体で2年半〜3年程度が標準的です。術前矯正に6か月〜2年、入院手術に1〜2週間、術後矯正に6か月〜1年半、その後の保定期間に2〜3年かかります。通院回数は月1回が基本で、総通院回数は30〜50回程度になります。

患者への費用説明では、総額だけでなく、各段階での支払いタイミングと金額を示すことが重要です。また医療費控除の対象になることも伝えておくと、患者の経済的計画に役立ちます。確定申告で医療費が年間10万円を超えた部分について所得控除が受けられるため、領収書の保管を推奨しましょう。

厚生労働省の高額療養費制度の詳細では、所得区分別の自己負担限度額が確認できます。

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