IARC発がん性グループ1指定の薬を根管内に貼薬すると全身に数分で分布します
ホルムクレゾールは、ホルマリン（ホルムアルデヒド）とクレゾールにエタノールを配合した根管消毒剤です。日本の歯科医療現場では60年以上にわたって使用されてきた歴史があります。主な用途は感染根管の消毒と、根管内に残存する歯髄腐敗分解物の処置です。
この薬剤の最大の特徴は、界面張力がホルマリン単体よりも低いことにあります。そのため象牙細管への浸透性が優れており、脂肪に対する親和性も高いため、歯髄の腐敗分解産物中にまで浸透することができます。この高い浸透性が、根管内の深部まで薬効を届けることを可能にしてきました。
根管治療の流れの中で、ホルムクレゾールは根管形成後の貼薬として使用されます。綿球に薬液を浸透させて根管内に留置し、仮封材で密封します。次回来院時まで根管内を消毒し続けるという目的です。
技術的に簡単で、安価であることがメリットです。
しかし現在では、その安全性に重大な疑問が投げかけられています。高い殺菌作用を持つ一方で、生体への悪影響が明らかになってきたのです。欧米諸国では既に使用がほとんど認められておらず、生体内への使用は否定されている状況です。
日本国内でも、2022年に日本歯内療法学会、日本歯科保存学会など5つの専門学会が連名で「ホルムアルデヒド製剤の歯内療法領域における使用撤廃」を提言しています。
この提言書では、発がん性、化学物質過敏症、アナフィラキシーショックなどの生体への悪影響が明記されています。
ホルムクレゾールの薬理作用は、主成分であるホルマリンとクレゾールの相乗効果によって発揮されます。両者ともタンパク質変性作用を持ち、微生物の細胞構造を破壊して死滅させるのです。
ホルマリンは強力な固定作用を持ち、組織タンパク質と結合して不可逆的な変性を引き起こします。これが細菌の細胞膜や酵素系を破壊し、殺菌効果を発揮します。一方、クレゾールはフェノール誘導体で、脂溶性が高く細胞膜に浸透しやすい特性があります。
この2つの成分を配合することで、界面張力が低下します。具体的には、ホルマリン単体よりも約30%界面張力が低くなるとされています。この物理化学的特性が、象牙細管という直径1～3マイクロメートル（髪の毛の約50分の1）の微細な管への浸透を可能にしているのです。
さらに、脂肪に対する親和性が高いため、歯髄の腐敗分解産物に含まれる脂肪成分にも浸透します。根管内の複雑な形態や、器具が届かない部位にも薬効が及ぶという理論的根拠がここにあります。
気化する性質も特徴的です。
根管内で徐々にホルムアルデヒドガスが発生し、このガスが象牙質を通過して周囲組織へと拡散します。動物実験では、根管貼薬後72時間経過しても呼気からホルムアルデヒドが検出されることが確認されています。つまり、長時間にわたって薬効が持続するということです。
しかし、この浸透性の高さと気化性が、逆に安全性上の問題となっています。根管からの漏出や、象牙質を通過しての周囲組織への影響が避けられないからです。根尖孔から根尖周囲組織へ押し出された場合、下歯槽神経麻痺や骨壊死などの重篤な合併症を引き起こす事例が報告されています。
特に問題なのは、全身分布する点です。イヌを用いた実験では、ホルムクレゾール貼薬後、数分以内に血液中にホルムアルデヒドが検出され、全身に急速に波及することが明らかになっています。
ホルムアルデヒドの発がん性については、国際的に明確な評価が確立しています。WHO（世界保健機関）の関連機関であるIARC（国際がん研究機関）は、2004年にホルムアルデヒドを「グループ1：ヒトに対して発がん性がある」に分類しました。これはタバコやアスベストと同じ分類レベルです。
疫学研究では、ホルムアルデヒドへの職業的曝露が上咽頭がんのリスクを有意に上昇させることが報告されています。木工労働者や病理検査技師など、日常的にホルムアルデヒドに暴露される職業での調査結果です。
動物実験でも明確なエビデンスがあります。ラットとマウスにホルムアルデヒドを長期間吸入させた実験では、全暴露群で鼻炎、上皮異形成、扁平上皮がんが発生しました。特に高濃度暴露群では、がん発生率が顕著に上昇しています。
では、歯科治療で使用するホルムクレゾールはどの程度のリスクなのでしょうか。
1回の根管貼薬に使用するホルムクレゾールの量は約10mg、これに含まれるホルマリンは約4mgです。一見少量に思えますが、根管から血液中に吸収されて全身を循環します。前述のイヌの実験では、数分以内という極めて短時間で全身分布が確認されました。
問題は繰り返し曝露です。根管治療では複数回の貼薬を行うことが一般的であり、患者は累積的にホルムアルデヒドに曝露されることになります。また、同じ患者が生涯で複数の歯の根管治療を受ける可能性もあります。
さらに懸念されるのは、DNA損傷作用です。ホルムアルデヒドはDNAと結合してDNA-タンパク質架橋を形成し、遺伝子変異を引き起こすことが分かっています。
これが発がんメカニズムの根幹です。
直接的に薬剤が触れる根管周囲組織では、このDNA損傷のリスクが特に高いと考えられます。
日本の歯科医療現場では、このリスク評価が十分に共有されてこなかった歴史があります。しかし、2022年の専門学会による提言以降、認識が大きく変わりつつあります。発がん性物質を日常的に患者の体内に投与することの倫理的問題が、改めて問われているのです。
患者への説明義務も重要な論点です。発がん性リスクのある薬剤を使用する場合、インフォームドコンセントの観点から、患者にそのリスクを説明する必要があります。代替薬が存在する現在、あえてホルムクレゾールを選択する医学的根拠は極めて限定的と言えるでしょう。
ホルムクレゾール使用後のアナフィラキシーショック症例は、日本国内外で多数報告されています。2020年の症例報告では、41歳女性がホルムクレゾール貼薬の4時間後に全身蕁麻疹と呼吸困難を発症し、緊急搬送されました。血液検査でホルマリン特異的IgE抗体が陽性であることが確認されています。
別の症例では、39歳女性が根管治療後20分でアナフィラキシー症状を呈しました。これまで何度もホルムクレゾールを使用した歯科治療を受けており、その度に気分不良を感じていたそうです。繰り返し曝露による感作が成立していたと考えられます。
アナフィラキシーの発症時間には特徴があります。一般的なアレルゲンでは数分から30分以内に症状が出ることが多いのですが、ホルムクレゾールでは2時間から9時間後という遅い発症が報告されています。これは、根管内でホルムアルデヒドがガス化するまでの時間と、象牙質を浸透して血管に到達するまでの時間が必要だからです。
この遅発性が診断を困難にしています。患者が歯科医院を離れた後に症状が出現するため、原因と症状の結びつきが認識されにくいのです。実際、皮膚科や内科を受診して初めてホルムアルデヒドアレルギーと診断された例が多数あります。
重症例では脳損傷まで報告されています。2013年の症例報告では、ホルムクレゾール貼薬後にアナフィラキシーショックを起こし、MRI検査で脳に損傷が生じていることが確認されました。アナフィラキシーによる血圧低下と脳への酸素供給不足が原因と考えられています。
アナフィラキシーのリスク因子として、化学物質過敏症の既往が挙げられます。ホームセンターの建築材料や新築住宅のシックハウスで気分不良を感じる患者は、ホルムアルデヒドに対する感受性が高い可能性があります。このような患者には絶対にホルムクレゾールを使用してはいけません。
医療訴訟も頻発しています。専門学会の提言書によれば、都道府県歯科医師会の医療訴訟問題委員会から専門歯科医への意見聴取依頼が多く、ホルムアルデヒド製剤の使用が訴訟の原因となっているケースが増加しているとのことです。
診療記録への記載も重要です。どの薬剤を使用したかを明確に記録し、患者にもその内容を説明することが求められます。万が一アレルギー症状が出た場合、速やかに原因物質を特定できるようにするためです。
プリックテストやスクラッチテストでホルムアルデヒドアレルギーを事前に診断できる可能性がありますが、偽陽性も多く確定診断には血清特異的IgE抗体の測定が必要です。ただし、歯科治療前に全患者にアレルギー検査を行うことは現実的ではありません。
最も確実な予防策は、ホルムクレゾールを使用しないことです。
ホルムクレゾールからの代替薬移行は、既に国際的な標準となっています。欧米では1990年代から水酸化カルシウム製剤が根管貼薬の第一選択となり、現在ではほぼ100%がホルムアルデヒド製剤以外の薬剤に置き換わっています。日本でも大学教育機関では実習でホルムクレゾールをほとんど使用しなくなりました。
水酸化カルシウム製剤は、最も広く推奨されている代替薬です。強アルカリ性（pH12.5程度）により、細菌の増殖を抑制し、根管内を無菌化します。さらに、硬組織形成促進作用があり、根尖部の治癒を促進する効果も報告されています。
水酸化カルシウムの作用機序は、ホルムクレゾールとは全く異なります。高いpHが細菌の酵素活性を阻害し、細胞膜を破壊するのです。タンパク質変性ではなく、pH変化による殺菌作用ですから、組織への刺激が比較的マイルドです。
製剤としては、ペースト状のものが一般的です。根管内に充填しやすく、根尖部まで確実に到達させることができます。商品名では「カルビタール」「カルシペックス」などが知られています。
MTAセメント（Mineral Trioxide Aggregate）も注目されています。
これは1990年代に開発された新しい歯科材料で、ケイ酸三カルシウムを主成分とする水硬性セメントです。水と混和することで硬化し、優れた封鎖性を発揮します。生体親和性が極めて高く、組織との適合性に優れています。
MTAセメントの最大の特徴は硬化することです。水酸化カルシウム製剤は硬化しないため封鎖性に限界がありますが、MTAセメントは硬化して膨張するため、根管を完全に封鎖できます。
細菌の再侵入リスクが大幅に低下するのです。
臨床成績も優秀です。MTAセメントと水酸化カルシウム製剤による歯髄保護の長期予後を比較した研究では、MTAセメントの成功率が3年後まで約80%以上であるのに対し、水酸化カルシウム製剤は1年後には約75%程度まで低下することが報告されています。
ただし、MTAセメントには欠点もあります。材料費が非常に高価で、1グラムあたり数万円します。また、操作性が独特で、水との混和比率や充填手技に熟練が必要です。
硬化に時間がかかることも臨床上の課題です。
現在、バイオセラミック系材料も開発されています。MTAセメントの欠点を改善した製品で、操作性が向上し、硬化時間も短縮されています。
今後さらに普及が進むと予想されます。
代替薬への移行にあたって、診療体制の見直しも必要です。水酸化カルシウム製剤やMTAセメントは、ホルムクレゾールとは使用方法が異なります。スタッフへの教育、器材の整備、診療マニュアルの更新などを計画的に進めるべきでしょう。
患者への説明も重要です。これまでホルムクレゾールを使用してきた医院が代替薬に切り替える場合、なぜ変更するのかを患者に丁寧に説明することで、信頼関係を深めることができます。「より安全な治療を提供するため」という姿勢は、患者に好意的に受け止められます。
コスト面での懸念があるかもしれません。確かに水酸化カルシウム製剤はホルムクレゾールより高価ですが、患者の安全という価値と比較すれば妥当な投資です。また、医療訴訟リスクを考えれば、長期的には経済的合理性もあります。
日本歯科保存学会のガイドラインでは、根管貼薬の第一選択として水酸化カルシウム製剤を推奨しています。
この学会見解に沿った診療を行うことが、現代の歯科医療における標準と言えるでしょう。
ホルムクレゾールの在庫がある場合、廃棄を検討すべきです。使用期限が残っていても、安全性の観点から使用を中止することが推奨されます。一部のメーカーは既に製造販売を中止しており、市場から徐々に姿を消しつつあります。
最後に、継続的な学習が不可欠です。
根管治療の材料と技術は日々進歩しています。
学会や研修会に参加し、最新のエビデンスに基づいた診療を実践することが、歯科医師としての責務です。患者の健康と安全を最優先に考え、科学的根拠に基づいた治療選択を行いましょう。