非定型歯痛と漢方薬の治療・弁証・処方選択の基本

非定型歯痛と漢方薬の治療・弁証・処方選択の基本

抗うつ薬を処方せずとも、漢方薬だけで非定型歯痛が寛解した症例が複数報告されています。

非定型歯痛の特徴と漢方薬が必要になる理由

非定型歯痛（Atypical Odontalgia、特発性歯痛とも呼ばれる）は、明確な歯科的原因がないにもかかわらず、歯や歯周組織に慢性的な痛みが続く疾患です。ジンジン・ジワジワとした鈍痛が3ヶ月以上持続し、日によって痛む場所が移動したり、強さが変化したりするのが特徴です。

重要なのは、ロキソニンなどのNSAIDsはほとんど効かないという点です。局所麻酔を行っても疼痛が持続するケースがあり、通常の歯科的アプローチでは改善しません。つまり「歯の問題」ではなく「中枢神経・自律神経レベルの問題」であるケースが多いのです。

発症のきっかけも特徴的です。

日本口腔顔面痛学会の診療ガイドライン（2019年改訂版）によると、非定型歯痛患者の70〜83%が「歯科治療」をきっかけに発症しています。根管治療後に症状が続くケースも多く、根管治療後における発症率は3〜6%と報告されています。これは決して低くない数字であり、歯科医師として知っておくべき事実です。

発症する患者の大半は50代以上の女性です。発症者の9割以上が女性という報告もあり、ホルモンバランスの乱れや自律神経の影響が深く関わっていると考えられています。

漢方薬が必要になるのは、主に次の場面です。

- 三環系抗うつ薬（アミトリプチリンなど）の副作用（ふらつき・口渇・眠気）が強く継続困難な場合
- 抗てんかん薬（プレガバリン・ガバペンチン）でも効果が不十分な場合
- 心理的抵抗から抗うつ薬を希望しない患者への選択肢として
- ホルモンバランスや気血水の乱れが背景にある場合の体質改善として

つまり、漢方薬は「他に選択肢がないときの最後の手段」ではありません。早期から並行して検討できる治療オプションなのです。

日本口腔顔面痛学会：非歯原性歯痛の診療ガイドライン改訂版（2019年）— 非定型歯痛への薬物療法の選択肢として漢方が記載されており、エビデンスレベルも確認できる

非定型歯痛への漢方薬の処方選択：弁証論治の基本

ここが最重要の核心です。

漢方薬の処方は「非定型歯痛だから○○湯」という病名対応（病名漢方）ではなく、患者一人ひとりの「証（しょう）」を見立てることから始まります。これを弁証論治といいます。

証の判定には、気・血・水のバランスと五臓（肝・心・脾・肺・腎）の状態を総合的に評価します。非定型歯痛で特に関与しやすい病態は以下の通りです。

| 病態（証） | 主な症状・特徴 | 代表的な方剤 |
|---|---|---|
| 肝鬱気滞（かんうつきたい） | ストレス過多、イライラ、肩こり | 四逆散、柴胡桂枝湯 |
| 瘀血（おけつ） | 血行不良、のぼせ・冷えの併存、月経不順 | 桂枝茯苓丸、桃核承気湯 |
| 血虚（けっきょ） | 貧血傾向、肌荒れ、不眠 | 四物湯、当帰芍薬散 |
| 気血両虚（きけつりょうきょ） | 疲れやすい、倦怠感、慢性化した痛み | 補中益気湯、十全大補湯 |
| 水滞（すいたい） | むくみ、めまい、天候変化で痛みが悪化 | 五苓散、苓桂朮甘湯 |
| 肝火上炎（かんかじょうえん） | 頭痛、怒りっぽい、口苦 | 抑肝散、柴胡加竜骨牡蛎湯 |
| 心脾両虚（しんぴりょうきょ） | 不安感、動悸、消化器症状 | 半夏厚朴湯、帰脾湯 |

弁証の手順を整理しましょう。

① 四診（望・聞・問・切）を実施する。 舌診は特に重要で、舌の色・舌苔・形状から証を読み取ります。たとえば舌が暗紫色で舌下静脈が怒張していれば「瘀血」、舌苔が薄白で湿潤なら「水滞」が疑われます。

② 痛みの性状と増悪・寛解因子を確認する。 ストレスで悪化するなら「気滞・肝鬱」、天候変化で増悪するなら「水滞」、月経周期と連動するなら「血虚・瘀血」という見立てが可能です。

③ 虚実（体力の有無）を判断する。 体力が落ちている「虚証」の患者に「実証」向けの方剤（桃核承気湯など）を使うと下痢・脱力が起きるため要注意です。これが基本です。

実際の臨床では複数の病態が重なることが多く、2種類の漢方薬を組み合わせる場合もあります。松阪市の漢方薬局での症例では、40代女性の非定型歯痛患者に2種類の漢方を組み合わせた結果、服用1ヶ月後に痛みの強度と頻度が軽減し始め、8ヶ月後には月数回程度に収束した事例が報告されています。

松阪漢方薬局：非歯原性歯痛への漢方治療症例紹介 — 1日450〜600円程度の漢方薬代金でどのような改善経過をたどったかが具体的に記載されている

非定型歯痛に用いられる代表的な漢方方剤と使い分け

代表的な方剤を病態別に整理します。歯科の保険処方で使える13種類の漢方薬（令和7年版）とは別に、保険外処方や漢方専門医・薬局との連携で使える方剤も含めて解説します。

🔹 抑肝散（よくかんさん）

肝の高ぶり（肝火・肝鬱）が著しく、イライラ・情緒不安定・夜間の歯ぎしりを伴う患者に適します。認知症の周辺症状にも用いられる方剤で、神経過敏を伴う非定型歯痛への有効性が症例報告で示されています。虚証〜中間証向けです。

抑肝散が効かない場合は、陳皮と半夏を加えた抑肝散加陳皮半夏を検討します。消化器症状（食欲不振・胃部不快感）を伴うケースに向きます。

🔹 半夏厚朴湯（はんげこうぼくとう）

のどの詰まり感（梅核気）、不安感、抑うつ傾向のある患者に使われる代表的な理気剤です。うつ病に合併した非定型歯痛患者に半夏厚朴湯が奏効した症例報告（北海道大学：慢性疼痛2022年）があり、自律神経の乱れが背景にある症例で特に検討する価値があります。

🔹 加味逍遙散（かみしょうようさん）

女性の気血虚・肝鬱・血熱に広く対応できる方剤です。更年期症状（ほてり・イライラ・肩こり・不眠）を伴う50代女性の非定型歯痛に特に有用です。「女性の三大漢方薬」の一つとして知られ、臨床報告も複数あります。

🔹 桂枝茯苓丸（けいしぶくりょうがん）

瘀血（血流の滞り）が明らかで、のぼせ・冷えの併存・肩こり・月経不順がある比較的体力のある女性向けです。舌痛症と非定型歯痛が併存し、更年期症状が強く瘀血を認めた患者に桂枝茯苓丸を処方した結果、1ヶ月で歯痛が著明に軽快し、2ヶ月後には閃輝暗点まで改善したという報告があります（「痛みと漢方」掲載症例）。

🔹 柴胡桂枝湯（さいこけいしとう）

ストレスが多く、神経障害性疼痛様の性格を持つ非定型歯痛に選択されることがあります。神経障害性疼痛へ漢方を使う際の選択肢の一つとして、診療ガイドライン（日本東洋医学会EBM委員会抽出版）でも言及されています。

🔹 補中益気湯（ほちゅうえっきとう）

慢性化・長期化によって著しく体力が低下した気虚の患者に用います。歯科保険処方の13種類に含まれており、「病後の体力補強」という適応は非定型歯痛の長期罹患者にも応用可能です。補中益気湯で非定型歯痛が寛解した症例報告も存在します。

これらは一例であり、実際には複数の方剤の組み合わせや、煎じ薬との違いも考慮が必要です。この点は証の確認が条件です。

日本東洋医学会EBM委員会：非歯原性歯痛の診療ガイドラインから漢方製剤に関する記述を抽出した資料 — 各疾患カテゴリごとの推奨強度と有効性の根拠を確認できる

歯科医師が知っておくべき：歯科保険処方で使える漢方薬13種類と非定型歯痛への応用

令和7年（2025年）版「歯科関係薬剤点数表」では、歯科保険処方で使える漢方薬が従来の7種類から13種類に増加しました。これは大きな変化です。

日本歯科医学会が2025年6月に公表したワーキンググループ報告書によると、全国29歯学部附属病院のうち89.7%（26施設）が歯科口腔疾患の治療に漢方薬を使用しています。また、全29歯学部中28学部（96.6%）が漢方医学に関する講義をシラバスに記載しており、歯科領域での漢方の重要性は急速に高まっています。

令和7年版の13種類を確認しましょう。

| 漢方薬名 | 主な適応（歯科保険） | 非定型歯痛への応用可能性 |
|---|---|---|
| 立効散 | 歯痛・抜歯後の疼痛 | ◯（神経障害性疼痛様の発作性疼痛との報告あり） |
| 葛根湯 | 上半身の神経痛 | ◯（筋・筋膜性歯痛との鑑別後に） |
| 桂枝加朮附湯 | 神経痛 | △（冷え性を伴う慢性痛に） |
| 補中益気湯 | 病後の体力補強 | ◯（長期罹患の気虚タイプに） |
| 十全大補湯 | 病後の体力低下 | △（著しい気血両虚に） |
| 芍薬甘草湯 | 急激な筋肉痙攣を伴う疼痛 | △（一時的な疼痛緩和に） |
| 五苓散 | 口渇 | △（水滞タイプへの応用） |

この中で非定型歯痛に特に関連性が深いのは、立効散・葛根湯・補中益気湯の3つです。

立効散は保険処方で「歯痛」に使える唯一の漢方薬であり、証をあまり考えずに処方できるとも言われています。カルバマゼピンのみで痛みのコントロールが困難な発作性神経障害性疼痛（三叉神経痛など）に対して、立効散や五苓散との併用が有用であったとの報告があります（診療ガイドライン記載）。

葛根湯は筋・筋膜性歯痛で頸部筋の痛みが関与している場合に有効という症例報告があります。頸部筋痛の緩和で非定型歯痛症状が改善した2症例が学会誌に報告されており（「痛みと漢方」2015年）、筋・筋膜性の要素が疑われる場合は一考の価値があります。

日本歯科医師会：歯科における漢方 — 歯科で処方される代表的漢方薬の一覧と各方剤の使い分け・適応について詳しく解説されている

歯科の現場で見落とされがちな「非定型歯痛×漢方」の独自視点：心理療法との組み合わせと患者説明のコツ

あまり語られない視点をここで共有します。

非定型歯痛は「慢性疼痛」であり、痛みが中枢神経に記憶されてしまっている状態（中枢感作）が背景にある場合があります。そのため、漢方薬単独での改善には平均3〜8ヶ月程度の服用継続が必要なケースが多く、患者の治療継続意欲を維持することが成否を分ける大きな要素です。

「原因がわからない」と言われ続けた患者は、医療不信・怒り・抑うつ状態を抱えていることが少なくありません。これは重要なポイントです。

診療ガイドライン（2019年改訂版）でも、非定型歯痛に対して抗うつ薬・漢方薬・心理療法を組み合わせた全人的医療が有効であるとする論文が複数引用されており、漢方薬は「薬だけ」で完結する治療ではなく、カウンセリングや簡易精神療法との組み合わせを前提として位置づけられています。

では、実際の患者説明でどのような言葉を使えばよいでしょうか。次の3点が有効です。

- 「歯には異常はありませんが、神経の過敏状態があるため痛みが出ています」と構造を説明する
- 「漢方薬は体全体のバランスを整えながら、痛みの回路を落ち着かせる働きをします」と伝える
- 「2〜3ヶ月は経過を見ながら調整します。副作用は少ない治療です」と継続の見通しを示す

これにより、患者は「また違う歯を削られる」という不安から解放され、治療に協力的になりやすくなります。

また、漢方薬に「副作用がない」という思い込みは禁物です。たとえば甘草を含む方剤の長期使用では偽アルドステロン症（低カリウム血症・高血圧・浮腫）のリスクがあり、患者の内服薬（降圧薬・利尿薬など）との相互作用も確認が必要です。定期的な血圧・体重測定や電解質確認を忘れずに行うことが条件です。

さらに、患者が市販の漢方薬を自己判断で追加内服していることも多く、問診時に確認する習慣をつけることが重要です。

歯科医師が漢方薬を直接処方するだけでなく、漢方専門医や漢方薬局と連携して患者を紹介するというアプローチも現実的です。漢方専門の薬剤師が1〜1.5時間かけて体質・証を確認し、煎じ薬も含めてオーダーメイドで処方するという体制は、歯科医院では再現しにくい部分もあります。連携先のリストを手元に持っておくと、難治例の対応力が格段に上がります。

非定型歯痛の漢方治療：エビデンスの現状と今後の展望

正直に現状を整理しましょう。

非定型歯痛への漢方薬のエビデンスは、現時点では症例報告・症例集積研究が中心です。大規模なランダム化比較試験（RCT）はほとんど存在せず、日本口腔顔面痛学会の診療ガイドラインでの推奨強度も「弱い推奨」または「選択肢の一つ」という位置づけに留まっています。

これは「効かない」ということではなく、「大規模な検証がまだ進んでいない」という段階を意味します。厳しいところですね。

一方、臨床的なエビデンスの蓄積は着実に進んでいます。加味逍遙散・抑肝散・補中益気湯・半夏厚朴湯・桂枝茯苓丸などについて、それぞれ有効であったとする症例報告が複数の国内学会誌（「痛みと漢方」「慢性疼痛」「日本口腔顔面痛学会誌」など）に掲載されています。

2025年6月に公表された日本歯科医学会のワーキンググループ報告書では、歯学部附属病院において漢方薬が処方される疾患として「非定型歯痛・慢性痛」が全体の15.8%（第3位）を占めていることが明らかになっています（第1位：口腔乾燥症34.2%、第2位：舌痛症・口腔心身症23.7%）。

歯科医師国家試験にも変化があります。令和5年（2023年）の第116回試験で「和漢薬」が選択肢として登場し、令和7年（2025年）の第118回試験では「立効散」が正答肢として出題されています。これは、漢方が歯科のコア知識として正式に位置づけられたことを意味します。

今後の方向性として注目されるのは次の点です。

- 体質ごとのレスポンスの個人差をAIで予測する試み（弁証のデジタル化）
- 西洋薬との組み合わせ（アジュバント療法）としてのエビデンス構築
- 慢性疼痛外来・口腔内科・漢方専門医との多職種連携モデルの確立

今は過渡期の段階にあります。歯科従事者として漢方薬の基礎知識を持ち、適切な連携先を確保しておくことは、今後の非定型歯痛診療において大きな強みになります。

日本歯科医学会・歯科医療協議会（2025年）：「歯科大学/大学歯学部と附属病院における漢方医学教育および漢方薬使用状況のアンケート調査」報告書 — 全国29歯学部の漢方教育実態と附属病院での処方状況の最新データが確認できる