ファロペネム カルバペネム 違いと歯科適応

ファロペネム カルバペネム 特徴と使い分け

ファロペネムをカルバペネム系と思い込んでてんかん患者に処方すると発作を誘発します

ファロペネムとカルバペネムの基本的な違い

ファロペネムとカルバペネムは名前が似ているため混同されがちですが、実際には全く異なる系統の抗菌薬です。この違いを正確に理解することは、歯科診療における適切な抗菌薬選択の第一歩となります。

カルバペネム系抗菌薬は天然型のβラクタム薬であり、微生物から産生される物質です。カルバペネム骨格はβラクタム環に炭素原子が結合した構造を持ちます。代表的な薬剤として、メロペネム、イミペネム、ドリペネムなどがあり、これらはすべて注射薬として投与されます。

一方、ファロペネムは非天然型βラクタム薬であるペネム系に分類されます。ペネム骨格はカルバペネム骨格のメチレン基が硫黄原子で置換された構造です。

つまり構造が異なるということですね。

ファロペネムの最大の特徴は、ペニシリン系とセファロスポリン系のハイブリッド構造を持つ点にあります。この独特な構造により、広い抗菌スペクトラムを実現しています。日本で開発された世界初のペネム環を基本骨格とした経口抗生物質であり、歯科領域では貴重な経口投与可能な広域抗菌薬として位置づけられています。

カルバペネム系は最も強力な抗菌薬として「最終兵器」と呼ばれ、緑膿菌を含むほぼすべてのグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌をカバーします。その抗菌スペクトラムは非常に幅広く、ESBL産生菌を含む様々なβラクタマーゼに安定です。

対照的に、ファロペネムは緑膿菌には効果がありません。高齢者における研究では「緑膿菌を除く好気性ならびに嫌気性のグラム陽性菌・陰性菌に対して広範囲な抗菌スペクトルと強い抗菌力を有する」と報告されています。緑膿菌が想定される感染症では、ファロペネムは選択できないということです。

ファロペネムのバルプロ酸との相互作用リスク

バルプロ酸ナトリウム（デパケン）を服用中の患者への抗菌薬処方は、歯科医師として特に注意が必要な場面です。てんかん治療中の患者が歯科感染症で来院した際、この相互作用を見落とすと重大な医療事故につながる可能性があります。

カルバペネム系抗菌薬とバルプロ酸ナトリウムの併用は絶対禁忌です。メロペネム、パニペネム、イミペネム、ビアペネム、ドリペネム、テビペネムといったすべてのカルバペネム系薬剤が該当します。併用するとバルプロ酸の血中濃度が急激に低下し、てんかん発作が再発する危険性があるためです。

一方、ファロペネムとバルプロ酸の関係は「併用注意」とされています。ファロペネムの添付文書には、カルバペネム系薬剤（メロペネム、パニペネム、イミペネム、ビアペネム、ドリペネム、テビペネム）とバルプロ酸の併用により血中濃度が低下し発作が再発したという報告があるため、類薬として併用注意に設定されていると記載されています。

禁忌と注意の違いは大きいです。併用禁忌は「絶対に一緒に使ってはいけない」という意味で、医療訴訟のリスクも高まります。併用注意は「注意深く観察しながら使用する」という位置づけです。

実際の歯科診療では、てんかん患者への処方時に以下のような対応が推奨されます。まず患者の服薬状況を必ず確認することが基本です。お薬手帳の確認や問診票での確認を徹底しましょう。

バルプロ酸服用中の患者に抗菌薬が必要な場合、ファロペネムは理論上使用可能ですが、可能であれば他の系統の抗菌薬を選択する方が安全です。ペニシリン系のアモキシシリンやセフェム系のセフカペンピボキシルなど、バルプロ酸との相互作用がない抗菌薬を第一選択とすることで、リスクを回避できます。

やむを得ずファロペネムを使用する場合は、患者の主治医（神経内科医など）と連携し、発作の兆候について患者や家族に説明することが重要です。投与期間中は注意深く経過観察を行い、異常があれば直ちに投与を中止して主治医に連絡する体制を整えておきましょう。

ファロペネムの歯科領域での適応と位置づけ

歯科・口腔外科領域において、ファロペネムは歯周組織炎、歯冠周囲炎、顎炎に適応を持つ抗菌薬です。厚生労働省の「抗微生物薬適正使用の手引き」でも歯性感染症治療の選択肢として記載されています。

歯性感染症の起炎菌は主にレンサ球菌と嫌気性菌です。ファロペネムはこれらの菌に対して優れた抗菌活性を示します。適応菌種として、ブドウ球菌属、連鎖球菌属、肺炎球菌、腸球菌属、大腸菌、クレブシエラ属、ペプトストレプトコッカス属、バクテロイデス属、プレボテラ属などが挙げられています。

特にESBL（基質特異性拡張型βラクタマーゼ）産生菌を含む様々なβラクタマーゼに安定であることが、ファロペネムの大きな利点です。ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）にも良好な活性を示すことが報告されています。

用法用量は、成人の場合、通常1回150mgから200mgを1日3回経口投与します。歯性感染症では、感染の程度に応じて1回200mgを選択することが一般的です。抗菌薬の効果判定は投与開始3日後に行い、投与期間は8日程度を目安とすることが推奨されています。

ただし、ファロペネムを第一選択薬とすべきかは慎重に判断する必要があります。日本歯周病学会や仙台歯科医師会の推奨抗菌薬リストでは、軽度から中等度の歯性感染症に対しては、まずペニシリン系のアモキシシリンが第一選択とされています。

ファロペネムは広域スペクトラムを持つため、耐性菌発現のリスクを考慮すると、第一選択薬が無効な場合や、ペニシリンアレルギーがある患者への代替薬として位置づけるのが適切です。

ペニシリンアレルギーがある患者では、クリンダマイシンやマクロライド系も選択肢となりますが、近年これらの薬剤に対する耐性菌が増加傾向にあります。そのような状況で、ファロペネムは有用な代替薬となります。ただし、ペニシリン系・セフェム系にアレルギー歴がある患者では、ファロペネムでも交差反応を起こす可能性があるため注意が必要です。

実際の処方判断では、感染の重症度、患者の基礎疾患、アレルギー歴、地域の耐性菌状況などを総合的に評価することが求められます。軽症例ではまずペニシリン系やセフェム系を試み、改善がみられない場合にファロペネムへの変更を検討するというステップワイズアプローチが推奨されます。

ファロペネムの副作用と注意すべき患者背景

ファロペネムの使用で最も頻度が高い副作用は下痢と軟便です。この消化器症状は抗菌薬全般に共通する副作用ですが、ファロペネムでは特に注意が必要となります。

臨床試験のデータによると、尿路感染症患者を対象とした研究では全体の7.5%に下痢が発現しました。特に3歳未満の小児では下痢・軟便の発生率が高く、投与開始から3日目までに見られることが多いと報告されています。

つまり投与初期の観察が重要ということですね。

下痢が発現した場合、通常は軽度で自然に改善することが多いですが、まれに重篤な偽膜性大腸炎を引き起こすことがあります。偽膜性大腸炎の初期症状は、血便を伴う腹痛や頻回の下痢です。このような症状が現れた場合は、直ちに投与を中止し、適切な処置を行う必要があります。

アレルギー反応にも注意が必要です。ファロペネムの成分に対する過敏症の既往がある患者には投与できません。また、ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系の抗生物質はファロペネムと構造が似ているため、これらの薬剤にアレルギー歴がある患者では慎重投与となります。

歯科診療前の問診で、過去の抗菌薬使用歴とアレルギーの有無を確認することが大切です。発疹、かゆみ、呼吸困難などの症状が過去にあった場合は、詳しく聴取しましょう。

重篤な副作用として、ショック、アナフィラキシーが報告されています。気分が悪い、喘鳴、呼吸困難、めまい、冷や汗、全身が赤くなるなどの症状が現れた場合は、緊急対応が必要です。これらは投与直後から数時間以内に発現することが多いため、初回投与後は特に注意深く観察します。

肝機能障害、黄疸も重大な副作用として挙げられています。体がだるい、食欲がない、皮膚や白目が黄色くなるなどの症状に注意しましょう。肝機能に異常がある患者では、投与前に肝機能検査の結果を確認し、投与中も定期的にモニタリングすることが推奨されます。

腎機能障害のある患者では、ファロペネムは代謝を受けずに尿中に排泄されるため、腎機能に応じた用量調整が必要です。高齢者では腎機能が低下していることが多いため、血清クレアチニン値やeGFRを確認し、必要に応じて減量を検討します。

併用薬にも注意が必要です。フロセミドとの併用では、双方の腎毒性が増強される恐れがあります。高血圧や心不全の治療でフロセミドを服用している患者では、併用を避けるか、やむを得ず併用する場合は腎機能を慎重にモニタリングします。

妊婦または妊娠している可能性のある女性への投与は、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合のみとされています。歯科診療では、出産年齢の女性患者に対して、妊娠の可能性を必ず確認することが重要です。

ファロペネム処方時の耐性菌リスクとAMR対策

抗菌薬の不適切な使用は、薬剤耐性菌（AMR）の増加という深刻な問題を引き起こします。歯科診療においても、AMR対策を意識した抗菌薬の適正使用が強く求められています。

ファロペネムは広域スペクトラムを持つ抗菌薬であり、その使用には慎重な判断が必要です。厚生労働省の「抗微生物薬適正使用の手引き」では、広域抗菌薬の安易な使用がカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）などの重要な耐性菌の拡大につながる可能性を指摘しています。

日本では2種類の薬剤耐性菌の菌血症で年間約8,000人が死亡していると推定されています。世界的にも、WHOが最も開発が緊急に必要な抗菌薬としてカルバペネム耐性菌に対する新薬を挙げているほど、耐性菌問題は深刻です。

ファロペネム自体はカルバペネム系ではありませんが、類似した広域スペクトラムを持つため、使用にあたっては同様の配慮が求められます。原則として感受性を確認し、疾病の治療上必要な最小限の期間の投与にとどめることが添付文書でも強調されています。

歯科感染症における適正使用のポイントは、まず抗菌薬投与の必要性を判断することです。軽度の歯肉炎や限局した歯周膿瘍では、抗菌薬を使わずに局所処置（排膿、デブリードマン）だけで治療できる場合も多くあります。

抗菌薬が必要と判断した場合も、狭域スペクトラムの薬剤から開始するのが原則です。歯性感染症の起炎菌はレンサ球菌と嫌気性菌が主体であり、これらに有効なペニシリン系のアモキシシリンが第一選択となります。初回からファロペネムを使用するのは、第一選択薬が無効な場合や使用できない場合に限定すべきです。

投与期間も重要な要素です。歯性感染症では通常3日間で効果判定を行い、有効であれば合計7〜8日間程度で投与を終了します。漫然と長期投与を続けることは、耐性菌発現のリスクを高めるだけでなく、患者の負担も増やします。

培養検査の実施も検討すべきです。特に重症例や治療抵抗性の症例では、起炎菌を同定し感受性を確認することで、より適切な抗菌薬選択が可能になります。培養結果に基づいて、広域抗菌薬から狭域抗菌薬への変更（de-escalation）を行うことも、AMR対策として有効なアプローチです。

患者への説明も重要な役割を果たします。処方された抗菌薬は必ず最後まで飲み切ること、症状が改善しても自己判断で中止しないことを説明しましょう。途中で服用をやめると、退治しきれない細菌が体内に残り、耐性菌が生まれる可能性があります。

歯科診療所としても、抗菌薬使用状況を記録し、定期的に見直すことが推奨されます。どの感染症にどの抗菌薬を何日間使用したか、治療効果はどうだったかを記録することで、自施設の処方パターンを把握し、改善点を見つけることができます。

厚生労働省「抗微生物薬適正使用の手引き 第四版 歯科編」では、歯性感染症における抗菌薬選択のアルゴリズムや推奨薬剤について詳しく解説されています。AMR対策を意識した処方判断の参考になります。

日本歯周病学会「歯周病患者における抗菌薬適正使用のガイドライン2020」では、歯周治療における抗菌療法の適応と使用方法について、エビデンスに基づいた推奨が示されています。

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